НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР м/у НЗОК, БЛС и ССтБ

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА

НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България 2005 г.
(Обн., ДВ, бр. 1 от 04.01.2005 г.; попр., бр. 17 от 22.02.2005 г., изм. доп. ДВ бр. 63/2005 г.)

Днес, 27.12.2004 г., в София между Националната здравноосигурителна каса, от една страна,

и, от друга страна,

Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България

се сключи настоящият договор.

Този договор е национален, защото има действие на цялата територия на Република България.

Този договор е рамков, защото определя здравно-икономически, финансови, медицински, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ.

Всички клаузи на НРД са в съответствие с действащото българско законодателство. Законите и подзаконовите нормативни актове в областта на здравеопазването, здравното осигуряване и свързаните с тях обществени отношения, с които е съобразен този НРД, са изброени в приложение № 1.

ОБЩА ЧАСТ

Глава първа
ПРЕДМЕТ НА НАЦИОНАЛНИЯ РАМКОВ ДОГОВОР

Чл. 1. (1) Предмет на Националния рамков договор (НРД) са правата и задълженията по оказването на медицинска и стоматологична помощ в рамките на чл. 55 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на:

1. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК);

2. Българския лекарски съюз (БЛС) и Съюза на стоматолозите в България (ССБ);

3. изпълнителите на медицинска помощ (ИМП);

4. изпълнителите на стоматологична помощ (ИСП);

5. задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ).

(2) Дейности за повишаване квалификацията на медицински специалисти не са предмет на НРД.

Глава втора
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО НРД

Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса, която осъществява задължителното здравно осигуряване в България, има следните права и задължения по този договор:

1. възлага чрез сключване на договори с ИМП и ИСП оказването в полза на ЗЗОЛ на медицинска и стоматологична помощ, договорена по обхват, вид, обем, качество и цена в НРД;

2. осигурява равнопоставеност на ИМП и ИСП при сключване на договори с РЗОК за оказване на медицинска и стоматологична помощ при условията и по реда на НРД;

3. отказва сключване на договори за оказване на медицинска или стоматологична помощ с изпълнители на такава помощ, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в закона и НРД;

4. упражнява контрол върху оказаната медицинска и стоматологична помощ съгласно ЗЗО и НРД;

5. упражнява контрол за спазване правата и задълженията на ЗЗОЛ;

6. изисква от ИМП и ИСП установената документация в сроковете, определени в НРД;

7. заплаща договорените в НРД обеми и цени на извършените и отчетени медицински дейности и заплаща напълно или частично договорените в НРД цени на стоматологичните дейности;

8. заплаща напълно или частично разрешени за употреба на територията на Република България лекарства за домашно лечение на заболявания на ЗЗОЛ, определени в Наредба за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК напълно или частично заплаща;

9. договаря с аптеки условията и реда за отпускане и заплащане на лекарствата по т. 8;

10. поддържа и обработва регистрите и информацията, съдържащи се в информационната система на НЗОК, съгласно чл. 63 ЗЗО;

11. предоставя системна информация на ЗЗОЛ относно мерките за опазване и укрепване на здравето им;

12. предоставя при поискване текуща информация по изпълнение на НРД на БЛС и ССБ;

13. осъществява съвместно наблюдение на вида, обема и качеството на оказваната медицинска и стоматологична помощ чрез РЗОК и експерти, посочени от регионалните структури на БЛС и ССБ.

(2) Българският лекарски съюз и Съюзът на стоматолозите в България имат следните права и задължения по този договор:

1. представляват своите членове при сключване на НРД;

2. съдействат за спазването и прилагането на НРД от страна на ИМП и ИСП;

3. участват чрез свои представители в арбитражните комисии при условията и по реда на чл. 73 и 75 ЗЗО;

4. предоставят при поискване текуща информация на НЗОК по прилагането на НРД;

5. осъществяват съвместно наблюдение на качеството на оказваната медицинска и стоматологична помощ чрез РЗОК и регионалните структури на БЛС и ССБ;

6. ръководствата на БЛС, ССБ и НЗОК осъществяват съвместно наблюдение по изпълнението на НРД;

7. защитават правата и интересите на ИМП и ИСП при сключване и изпълнение на договори за оказване на медицинска и стоматологична помощ с НЗОК с отделните изпълнители.

(3) Директорът на НЗОК съгласувано с УС на НЗОК заедно с председателя на БЛС издават съвместно всички указания, инструкции и други към ИМП по прилагането и тълкуването на НРД.

(4) Директорът на НЗОК заедно с упълномощени от ССБ лица издават съвместно всички указания, инструкции и други към ИСП по прилагането и тълкуването на НРД.

Глава трета
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА

Чл. 3. Националният рамков договор създава условия за гарантиране и упражняване на правата на ЗЗОЛ в съответствие с действащото законодателство в Република България.

Чл. 4. Всички ЗЗОЛ имат равни права и достъп при получаване на извънболнична и болнична медицинска и стоматологична помощ независимо от тяхната раса, народност, етническа принадлежност, пол, произход, религия, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично и обществено положение или имуществено състояние.

Чл. 5. Задължително здравноосигурените лица имат права и задължения съгласно действащото законодателство в Република България.

Задължения на страните по НРД, както и на ИМП и ИСП относно правата на ЗЗОЛ

Чл. 6. Страните по НРД, както и ИМП и ИСП са длъжни да спазват правата на ЗЗОЛ и да ги запознават с тях.

Чл. 7. Националната здравноосигурителна каса следи за спазване правата на ЗЗОЛ от страна на ИМП и ИСП чрез:

1. включване в медицинската документация, която е неразделна част от този НРД, на изисквания, гарантиращи спазване правата на ЗЗОЛ;

2. приемане, разглеждане и изготвяне на мотивиран отговор на жалби, подадени от ЗЗОЛ до НЗОК;

3. осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с ИМП и ИСП.

Глава четвърта
ВИДОВЕ МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНА ОТ НЗОК В ПОЛЗА НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА

Чл. 8. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за оказване на договорените в НРД по обеми и цени видове медицинска и стоматологична помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО.

(2) Медицинската и стоматологичната помощ по ал. 1 се определят като основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Чл. 9. Медицинската и стоматологичната помощ по чл. 8, ал. 1 е:

1. първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП);

2. специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), включваща: общомедицински дейности; специализирани медицински дейности (СМД); високоспециализирани медицински дейности (ВСМД); специализирани медико-диагностични изследвания (СМДИ); високоспециализирани медико-диагностични изследвания (ВСМДИ);

3. извънболнична стоматологична помощ, която включва първична извънболнична стоматологична помощ (ПИСП) и специализирана извънболнична стоматологична помощ (СИСП);

4. болнична помощ (БП);

5. високоспециализирани медицински дейности, извършвани в болнични лечебни заведения и лечебни заведения за СИМП с легла за краткосрочно наблюдение и лечение.

Глава пета
ФИНАНСОВА РАМКА НА НРД

Чл. 10. (1) Финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2005 г., както следва:

1. за първична извънболнична медицинска помощ - 107 200 000 лв.;

2. за специализирана извънболнична медицинска помощ - 107 400 000 лв.;

3. за стоматологична помощ - 57 800 000 лв.;

4. за медико-диагностични дейности - 50 500 000 лв.;

5. за лекарства за домашно лечение, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели - 245 000 000 лв.;

6. за болнична медицинска помощ - 295 000 000 лв.;

7. други здравноосигурителни плащания - 600 000 лв.

(2) Във финансовата рамка по ал. 1, т. 6 се включват допълнително 85 млн. лв. от резерва по смисъла на чл. 26 ЗЗО, които се разходват с решение на УС на НЗОК.

(3) Представители на НЗОК, БЛС и ССБ извършват наблюдение и анализ на изпълнението на бюджета на НЗОК за 2005 г. за здравноосигурителни плащания на тримесечен период.

Глава шеста
ИЗПЪЛНИТЕЛИ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ ПО НРД

Чл. 11. (1) Изпълнители на извънболнична медицинска или стоматологична помощ по НРД могат да бъдат:

1. лечебните заведения по чл. 8, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), с изключение на самостоятелните медико-технически лаборатории;

2. лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ, които осъществяват извънболнична помощ;

3. националните центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето (ЗЗ) - за дейностите по чл. 23, ал. 1, т. 5 ЗЗ;

4. регионалните инспекции по опазване и контрол на общественото здраве (РИОКОЗ) - до 31.12.2005 г. съгласно § 4, ал. 4 ЗЗ.

(2) Договор за отделни дейности и изследвания от основния пакет СИМП с лечебни заведения за БП може да се сключи при условие, че изпълнителите на СИМП, сключили договор с НЗОК, не могат да задоволят здравните потребности на ЗЗОЛ от дейности по Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 112 от 2004 г.), както следва:

1. медико-диагностични изследвания;

2. високоспециализирани медико-диагностични изследвания;

3. високоспециализирани медицински дейности;

4. пакет “Физикална и рехабилитационна медицина”.

(3) Медико-диагностични изследвания, които са включени в клинични пътеки и са посочени като предхоспитализационен минимум за съответната клинична пътека, но не са извършени в извънболничната помощ, могат да се извършват в лечебни заведения за болнична помощ за сметка на цената на съответната клинична пътека, заплащана от НЗОК, без да са предмет на отделно договаряне. Условията и редът за осъществяване на предхоспитализационен минимум са регламентирани в специалната част на НРД.

Чл. 12. (1) Изпълнители на БП по НРД могат да бъдат:

1. лечебни заведения за БП по смисъла на чл. 9, ал. 1 ЗЛЗ и диспансери по чл. 26, ал. 2 ЗЛЗ;

2. лечебни заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ, които са към Министерския съвет, Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи, Министерството на правосъдието, Министерството на транспорта и съобщенията.

(2) Изпълнители на БП по клиничните пътеки (КП), посочени в приложение № 2, могат да бъдат и лечебни заведения за СИМП - МЦ, МСЦ и ДКЦ, с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа, които отговарят на изискванията на тези пътеки.

(3) Изпълнители на ВСД от приложение № 4 към член единствен от Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, могат да бъдат лечебни заведения за БП и лечебни заведения за СИМП, които отговарят на изискванията на наредбата.

Чл. 13. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ по НРД извършват в полза на ЗЗОЛ договорените от НЗОК дейности.

(2) Лечебните заведения, желаещи да сключат договор с НЗОК, могат да кандидатстват за извършване на видове дейности от основния пакет, за които лечебното заведение е регистрирано в РЦЗ, респ. има разрешение от министъра на здравеопазването.

(3) Общите условия и редът за сключване на договори с ИМП и ИСП са регламентирани в глава седма на общата част, а специалните условия - в глави седемнадесета, осемнадесета и двадесет и първа на специалната част.

Чл. 14. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация. Наетите лица могат да бъдат:

1. лекари, стоматолози, фармацевти и други специалисти с образователно-квалификационна степен “магистър” или “доктор”, участващи в диагностично-лечебния процес;

2. медицински и немедицински специалисти с образователно-квалификационна степен “специалист” или “бакалавър” или “магистър” - за извършване на дейности в рамките на тяхната правоспособност;

3. други лица, извършващи административни и помощни дейности.

(2) Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от БП под ръководство и контрол на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

(3) Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от СИМП при присъствие в същото лечебно заведение и под ръководство на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

(4) Стоматолози без придобита специалност могат да извършват дейности от областите СИСП и БП при присъствие в същото лечебно заведение на стоматолог с придобита специалност, който ръководи и контролира извършената от тях стоматологична дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

(5) Лицата по ал. 1, т. 3 не могат да участват в диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури, както и в процедури по грижа за болните, при които се налага съприкосновение с тялото на ЗЗОЛ, с изключение на процедури по палиативни грижи за терминално болни пациенти.

(6) Трудовоправните и приравнените на тях отношения между ИМП/ИСП и наетите от тях лица не са предмет на този договор.

Чл. 15. Изпълнители на медицинска помощ могат да сключват договори с други ИМП, които са сключили договор с НЗОК, както следва:

1. изпълнители на ПИМП - за осигуряване на непрекъснатост на здравните грижи през определена част от денонощието:

а) с други изпълнители на ПИМП;

б) с лечебни заведения за СИМП;

2. изпълнители на болнична медицинска и стоматологична помощ - за изпълнение на медико-диагностични и високоспециализирани медико-диагностични изследвания:

а) с медико-диагностични лаборатории;

б) национални центрове по проблемите на общественото здраве;

в) регионални инспекции по опазване и контрол на общественото здраве;

г) с други изпълнители на болнична помощ и СИМП.

Глава седма
ОБЩИ УСЛОВИЯ И РЕД ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОРИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Чл. 16. Националната здравноосигурителна каса сключва договори с ИМП и ИСП по смисъла на НРД, които:

1. отговарят на следните общи условия:

а) притежават актуално членство в БЛС - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;

б) имат разрешение от съответната РК на БЛС, на територията на която желаят да сключат договор, в случаите, когато са членове на една РК и се установяват на работа на територията на друга - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;

в) притежават актуално членство в съответната районна колегия на ССБ в региона, в който желаят да сключат договор - за стоматолозите, които ръководят, респективно работят в лечебните заведения;

2. отговарят на специални условия съгласно глави седемнадесета, осемнадесета и двадесет и първа от специалната част.

Чл. 17. (1) Директорът на РЗОК сключва договори за оказване на медицинска и стоматологична помощ с ИМП и ИСП, които:

1. имат регистрация в РЦЗ на територията, обслужвана от РЗОК - за лечебните заведения за извънболнична медицинска и/или стоматологична помощ;

2. имат съдебна регистрация в съответния съд на територията, обслужвана от РЗОК - за лечебните заведения за БП и диспансерите;

3. имат местонахождение на територията, обслужвана от РЗОК - за здравните заведения; за лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 ЗЛЗ и техните териториални поделения; за филиалите на “Специализирани болници за рехабилитация - национален комплекс” - ЕАД.

(2) Лечебните и здравните заведения, кандидатстващи за сключване на договор със съответната РЗОК, представят документите, посочени в специалната част - съответно в дял “Медицинска помощ” и в дял “Стоматологична помощ”.

Чл. 18. (1) Изискуемите документи се подават от лечебните и здравните заведения в съответната РЗОК в срок до 30 дни от влизане в сила на НРД.

(2) При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок 7 работни дни от установяването й писмено уведомява лечебното и здравното заведение за това обстоятелство и определя срок за нейното отстраняване.

(3) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори с ИМП и ИСП в срок до 60 дни от влизане в сила на НРД.

(4) Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след срока по ал. 3, договор може да се сключи и след изтичането му.

Чл. 19. (1) Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична медицинска помощ и след изтичане на срока по чл 18, ал. 1 с лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, регистрирани в РЦЗ след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията на НРД, като лекарите, регистрирани и/или работещи в тях, не са в трудови или граждански правоотношения с други ИМП от същия здравен район, сключили договор с НЗОК.

(2) Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична стоматологична помощ и след изтичане на срока по чл. 18, ал. 1 с лечебни заведения, регистрирани в РЦЗ, след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията на НРД.

(3) Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на болнична медицинска и стоматологична помощ и след изтичане на срока по чл. 18, ал. 1 с лечебни заведения, получили разрешение от министъра на здравеопазването за осъществяване на дейност след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията, установени в НРД.

(4) В случаите по ал. 1, 2 и 3 директорът на РЗОК сключва договори в срок до 30 дни от подаването на документите.

Чл. 20. (1) Индивидуалните договори за ИМП са типови, утвърдени от директора на НЗОК, и са съгласувани с председателя на УС на БЛС.

(2) Индивидуалните договори за ИСП са типови, утвърдени от директора на НЗОК, и са съгласувани с упълномощени от ССБ лица.

Чл. 21. (1) Директорът на РЗОК отказва да сключи договор при:

1. условие, че лечебното или здравното заведение не отговаря на изисквания на закона, което се установява от представените документи или при проверка;

2. липса на някое от общите или специалните изисквания и условия за сключване на договор, определени в НРД, което се установява от представените документи или при проверка;

3. непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок;

4. невъзможност на съответното лечебно или здравно заведение да осъществява медицинската или стоматологичната помощ, за изпълнение на която кандидатства, което се установява от представените документи или при проверка;

5. подаване на документи за сключване на договор извън установените срокове, с изключение на случаите по чл. 19.

(2) Директорът на РЗОК издава отказ за сключване на договор с ИМП и ИСП в сроковете по чл. 18 и 19.

(3) Отказът на директора на РЗОК се издава в писмена форма и съдържа:

1. правните и фактическите основания за издаване на отказа;

2. пред кой орган и в какъв срок отказът може да бъде обжалван;

3. дата на издаване и подпис на директора на РЗОК.

(4) Отказът на директора на РЗОК се връчва на лицето, което представлява лечебното или здравното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в срок 7 работни дни от издаването му.

(5) При отказ на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнител на ИМП или ИСП се прилагат чл. 59, ал. 6 и 7 ЗЗО.

Глава осма
ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Чл. 22. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, ЗЗ и Кодекса на професионална етика (ДВ, бр. 79 от 2000 г.) и Кодекса за професионална етика на стоматолозите (ДВ, бр. 49 от 2002 г.).

Чл. 23. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ имат право да получат договореното заплащане за реализираните дейности при условията и по реда на глави седемнадесета, осемнадесета и двадесет и първа.

Чл. 24. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ имат право да получават текуща информация и съдействие от РЗОК относно възложените им за изпълнение дейности.

Чл. 25. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ нямат право да прилагат диагностични и лечебни методи, които:

1. не са утвърдени в медицинската практика, противоречат на медицинската наука и създават риск за здравето и живота на пациента;

2. водят до временна промяна в съзнанието без съгласието на пациента, с изключение на животозастрашаващите състояния, изискващи спешна намеса, и при невъзможност да се вземе писмено съгласие на съпруг/а, родители, настойници или попечители или други роднини по права линия, роднини по съребрена линия до втора степен включително, с изключение на обстоятелствата по реда на чл. 89, ал. 1 ЗЗ.

(2) На лицата, които възпрепятстват оказването на медицинска или стоматологична помощ, може да не се окаже такава, с изключение на състояния, застрашаващи живота им.

Чл. 26. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ се задължават да:

1. осигуряват договорената медицинска или стоматологична помощ и изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД;

2. предоставят медицинска или стоматологична помощ по вид и обем, съответстваща на договорената;

3. предписват лекарства, заплащани напълно или частично от НЗОК - с изключение на изпълнителите на болнична медицинска и болнична стоматологична помощ;

4. предписват лекарства по вид и количества, съобразени с изискванията на НРД и други действащи нормативни документи;

5. не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за дейност, която според договора се заплаща изцяло от НЗОК, извън предвидената в договора сума, с изключение на консумативи за определени клинични пътеки, в които изрично е посочено, както и случаите на договорено в НРД доплащане за стоматологични дейности;

6. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;

7. осигуряват на длъжностните лица на НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането на извършените дейности, по начин, незатрудняващ работата на ИМП и ИСП;

8. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на медицинска или стоматологична помощ, освен в случаите, предвидени със закон;

9. изпълняват дейностите по диспансеризацията съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и НРД;

10. предоставят на пациента ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение.

(2) Достъпът на пациента до здравната информация по ал. 1 може да бъде ограничен при писмен отказ от негова страна.

Глава девета
КАЧЕСТВО НА МЕДИЦИНСКАТА И СТОМАТОЛОГИЧНАТА ПОМОЩ

Чл. 27. Страните по договора извършват системно и планирано оценяване, мониториране, контрол и непрекъснато подобряване на качеството на медицинските и стоматологичните услуги, с което се осигурява равенство в достъпа, ефективността и сигурността на договорените медицински и стоматологични услуги и повишаване на удовлетвореността на пациентите.

Чл. 28. (1) Оценката на качеството на предоставените услуги от изпълнителите на медицинска и стоматологична помощ се извършва от директора на съответната РЗОК съгласно система за оценка на качеството по методика, разработена от НЗОК, БЛС и ССБ, включваща специфичните индикатори, посочени в приложение № 3.

(2) Специфичните индикатори се актуализират в съответствие с Правилата за добра медицинска практика след приемането им по предвидения в закона ред.

(3) Оценката на качеството се извършва веднъж годишно, има информативен характер и служи и за самооценка на ИМП.

Глава десета
ДОКУМЕНТАЦИЯ И ДОКУМЕНТООБОРОТ

Чл. 29. (1) Здравната документация по НРД включва:

1. първични медицински документи - приложение № 4;

2. медицински документи на МЗ, утвърдени по съответния ред.

(2) Отчетната документация по НРД включва:

1. здравната документация по ал. 1, т. 1;

2. финансови документи - приложение № 5;

3. регистри - за изпълнители на извънболнична медицинска помощ по приложение - приложения № 6, 7, 8 и 9.

(3) С документите по ал. 2 се отчита и заплаща извършената дейност по договора с НЗОК.

Чл. 30. (1) Документацията и документооборотът за ИМП се уреждат в специалната част на НРД, дял първи “Медицинска помощ”.

(2) Документацията и документооборотът за ИСП се уреждат в специалната част на НРД, дял втори “Стоматологична помощ”.

Глава единадесета
ЛЕКАРСТВА, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИАЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК

Раздел I
Заболявания, за лечението на които НЗОК напълно или частично заплаща

Чл. 31. Националната здравноосигурителна каса заплаща напълно или частично лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната за заболявания, определени с наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО.

Чл. 32. (1) За хроничните заболявания, включени в наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, се издава Рецептурна книжка на хронично болния.

(2) Хроничните заболявания, за които се издава Рецептурна книжка на хронично болния, както и редът, и начинът за работа с нея са посочени в приложение № 10 и се довеждат до знанието на ИМП и ИСП чрез РЗОК.

(3) Рецептурната книжка на хронично болния се съхранява от ЗЗОЛ, на което е издадена.

(4) Националната здравноосигурителна каса изгражда и поддържа актуален национален регистър на издадените рецептурни книжки на хронично болния.

Раздел II
Лекарствен списък на НЗОК и указания за работа с него

Чл. 33. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща напълно или частично лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната съгласно лекарствен списък на НЗОК, изготвен при условията и по реда на наредбата по чл. 45, ал. 4 ЗЗО.

(2) Лекарственият списък на НЗОК съдържа:

1. данни за всеки лекарствен продукт и химико-терапевтичната група, към която той се отнася;

2. цените, до които НЗОК напълно или частично ги заплаща;

3. условията за предписване и получаване на лекарствата.

Чл. 34. (1) Националната здравноосигурителна каса издава указания за работа с лекарствения списък на НЗОК, които се съгласуват с БЛС и ССБ.

(2) Лекарственият списък на НЗОК и указанията за работа с него са задължителни за ИМП и ИСП.

(3) Указанията се издават еднократно за действието на НРД и влизат в сила от датата на влизане в сила на лекарствения списък на НЗОК. Изменения и допълнения могат да бъдат правени при законодателни промени или при промяна на лекарствения списък на НЗОК съгласно § 2 от наредбата по чл. 45, ал. 4 ЗЗО и се съгласуват с БЛС и ССБ.

(4) Националната здравноосигурителна каса чрез РЗОК довежда до знанието на всички ИМП и ИСП, лечебни заведения, издаващи протоколи, и аптеки, сключили договор с РЗОК, указанията по ал. 1 в срок не по-малък от 15 работни дни преди прилагането им, в случай че срокът не противоречи на съответния нормативен акт, довел до промяната по ал. 3.

Чл. 35. (1) За един и същи период на лечение НЗОК заплаща до три лекарствени продукта, предписани на ЗЗОЛ за едно заболяване, независимо от реда и начина на извършване на предписанията и броя на рецептурните бланки, на които те са предписани.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща предписаните лекарствени продукти в количества и при условия, посочени в лекарствения списък на НЗОК и указанията за работа с него.

(3) Националната здравноосигурителна каса не заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предписани и отпуснати на:

1. лица с прекъснати здравноосигурителни права на основание чл. 109, ал. 1 ЗЗО;

2. лица, които не се осигуряват при условията и по реда на чл. 40а, ал. 1 ЗЗО.

(4) В случай на хоспитализиране на ЗЗОЛ НЗОК не заплаща за периода на хоспитализацията лекарства, предписани от лекар или стоматолог от лечебно заведение за извънболнична помощ, необходими за:

1. основното заболяване, за което е хоспитализирано лицето;

2. новооткрито заболяване по време на стационарното лечение;

3. промяна на терапията, назначена от лекар в извънболничната помощ и заплащана от НЗОК, за придружаващи хронични заболявания.

Чл. 36. Националната здравноосигурителна каса заплаща предписаните и отпуснатите на ЗЗОЛ лекарства по ред, начин и в срокове, определени в сключените индивидуални договори с притежателите на разрешение за употреба на лекарства или с упълномощените техни представители на територията на Република България по чл. 17, ал. 5 ЗЛАХМ, както и с аптеки.

Раздел III
Условия и ред за предписване на лекарства

Чл. 37. (1) Право да предписват лекарства от лекарствения списък на НЗОК имат лекари и стоматолози от лечебни заведения за извънболнична помощ, работещи в изпълнение на договор с НЗОК.

(2) Право да предписват лекарства от лекарствения списък на НЗОК на лишени от свобода лица имат и лекари, и стоматолози, работещи в лечебните заведения към Министерството на правосъдието.

(3) Лицата по ал. 1 и 2 предписват лекарства от лекарствения списък на НЗОК за домашно лечение на ЗЗОЛ на територията на страната с установени заболявания, включени в наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО.

(4) Лекарствата се предписват на основание чл. 56 ЗЗО и при спазване изискванията на действащото законодателство, НРД и сключените с НЗОК договори за оказване на медицинска или стоматологична помощ.

(5) При осъществен временен избор на ОПЛ през съответния период на избора лекарствени продукти от лекарствения списък на НЗОК се предписват от ОПЛ, при който е осъществен временният избор.

(6) Лекарства от лекарствения списък на НЗОК се предписват на лица с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на извършване на предписанието.

Чл. 38. (1) Лекарствените продукти се предписват само след извършен преглед, който се документира в амбулаторния лист и се удостоверява с подписа на ЗЗОЛ.

(2) Лекарят/стоматологът е длъжен да уведоми ЗЗОЛ, респ. негов родител, настойник или попечител, за вида на предписаните лекарствени продукти, тяхното действие, странични реакции, ред и начин на приемане, за сумата, която следва да заплати, ако лекарственият продукт се заплаща частично от НЗОК.

(3) При хоспитализиране на ЗЗОЛ извън хипотезите по чл. 35, ал. 4 лекарят/стоматологът от извънболничната помощ може да предписва лекарства за хронични заболявания без извършване на преглед, като в амбулаторния лист в поле “анамнеза” се отбелязва, че предписанието се извършва за хоспитализирано ЗЗОЛ.

(4) В случаите по ал. 3 след изписване от лечебното заведение, оказващо болнична помощ, ЗЗОЛ представя копие от епикризата на лекаря/стоматолога, издал рецептата.

Чл. 39. (1) На една рецептурна бланка лекарят/стоматологът има право да предпише до три лекарствени продукта само за лечение на едно заболяване.

(2) Не се допуска за лечението на едно ЗЗОЛ едновременно предписване на лекарствени продукти, принадлежащи към едно и също международно непатентно наименование, за повече от едно заболяване (един МКБ-код), независимо от броя на издадените рецептурни бланки.

(3) Не се допуска едновременно предписване от ОПЛ и специалист на повече от три лекарствени продукта за едно заболяване (един МКБ-код), както и дублиране на предписанията в рамките на срока, за който са предписани лекарствата.

(4) Лекарствени продукти, заплащани от ЦУ на НЗОК и/или предписвани на протокол, както и такива, посочени в лекарствения списък, се изписват на отделна рецептурна бланка.

Чл. 40. Лекарят/стоматологът предписва лекарствените продукти от лекарствения списък на НЗОК на цели опаковки в количества и за срокове, определени в Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти (ДВ, бр. 10 от 2001 г.).

Чл. 41. (1) В случай, че в лекарствения списък на НЗОК не фигурира лекарствен продукт в окончателна опаковка, съответстваща на индивидуалния месечен курс на лечение, лекарят/стоматологът предписва количества, достатъчни до следващо посещение, и записва срока, за който те са предписани.

(2) В случаите по ал. 1 лекарят/стоматологът има право да издава “Рецептурна бланка” (бл. МЗ-НЗОК № 5) преди изтичането на 30-дневния срок от предхождащото предписание в случаите, когато се налага изравняване на сроковете за предписване на лекарствата.

Чл. 42. (1) Лекарствените продукти, за които НЗОК напълно или частично заплаща, се предписват на “Рецептурна бланка” (бл. МЗ-НЗОК № 5).

(2) В рецептурната бланка лекарят/стоматологът задължително попълва вярно и четливо всички реквизити съгласно приложение № 4.

(3) В случаите на заместване на един лекар/стоматолог от друг заместникът, издал рецептурната бланка, попълва личните си данни, полага подпис и поставя личен печат.

(4) При предписване на лекарства на хронично болни лица в амбулаторния лист се вписва номерът на рецептурната книжка на хронично болния.

(5) Третият екземпляр от рецептурната бланка може да се прикрепи към амбулаторния лист и се съхранява от издалия рецептата лекар/стоматолог на подходящо място.

(6) Изключения по ал. 4 се допускат само в случаите на предписания, извършвани по реда на чл. 12, ал. 2 от Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

(7) При издаване на рецептурна бланка за предписване на лекарства за лечение на хронични заболявания лекарят/стоматологът задължително вписва назначената терапия и в рецептурната книжка на хронично болния, като следи за спазването на изискванията по чл. 39, ал. 2 и 3.

(8) Рецептурната бланка има срок на валидност, установен в Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

Чл. 43. (1) Лекарствените продукти от лекарствения списък на НЗОК се разделят на две групи, съобразно реда и начина на тяхното предписване, както следва:

1. група I - лекарства, предписвани на основание чл. 78, т. 2 ЗЗО по реда на раздел VI;

2. група II - лекарства, назначавани и предписвани от лекар/стоматолог, работещи в лечебни заведения за извънболнична помощ в изпълнение на договор с НЗОК.

(2) Терапията с лекарства по ал. 1, т. 2, назначена от специалист, сключил договор с НЗОК, се отразява в амбулаторния лист, третият екземпляр от който се предава на ОПЛ чрез ЗЗОЛ.

(3) Терапията с лекарства по ал. 1, т. 2, назначена от специалист, който не работи в изпълнение на договор с НЗОК, се отразява в бланка “Медицинско направление” - бл. МЗ 119, на генеричен принцип, която се предава на ОПЛ чрез ЗЗОЛ. В този случай специалистът няма право да предписва лекарствени продукти на рецептурната бланка (бл. МЗ-НЗОК № 5).

(4) Общопрактикуващият лекар има право да предписва лекарствени продукти съгласно назначената от специалиста терапия по ал. 1, т. 2, когато не са предписани от специалиста по ал. 2 или са назначени по реда на ал. 3, в рамките на съществуващата в лекарствения списък на НЗОК химико-терапевтична група.

Чл. 44. В случай на получаване на информация от РЗОК или аптека за блокиране на лекарствен продукт от лекарствения списък на НЗОК лекарят/стоматологът уведомява при възможност ЗЗОЛ, на които е предписван такъв продукт.

Раздел IV
Условия и ред за отпускане на лекарства

Чл. 45. (1) Рецептата се изпълнява в аптека, сключила договор с НЗОК, срещу представяне на документ за самоличност на приносителя.

(2) При предписани лекарства за лечение на хронично заболяване за изпълнение на рецептата се представя и рецептурната книжка на хронично болния.

(3) В случаите по ал. 2 рецептата се изпълнява в аптека, сключила договор с НЗОК и находяща се на територията на областта, на която е осъществен избор на ОПЛ.

Чл. 46. (1) Националната здравноосигурителна каса изготвя общи условия за сключване на договори с аптеки за отпускане на лекарствени продукти от лекарствения списък на НЗОК.

(2) Националната здравноосигурителна каса сключва, изменя и прекратява договори с аптеки, находящи се на територията на дадена област, чрез директора на съответната РЗОК, обслужваща областта.

(3) Директорът на РЗОК сключва договорите по ал. 2 в следните срокове:

1. до 60 дни, считано от датата на влизане в сила на НРД;

2. не по-рано от 6 месеца след изтичане на срока по т. 1.

(4) Директорът на РЗОК може да сключи договор с аптека извън сроковете по ал. 3 в следните случаи:

1. аптеката се намира в населено място или район с население под 5000 души, в който не съществува аптека, сключила договор с НЗОК;

2. при сключен договор само с една аптека в община с над 10 000 души;

3. при прекратяване на договор с аптека.

(5) Директорът на РЗОК предоставя в централното управление (ЦУ) на НЗОК в срок до 5 дни информация за сключените договори или настъпили промени в тях.

Чл. 47. Рецептата не се изпълнява в аптеката и се връща на приносителя й, когато:

1. не съдържа всички реквизити по чл. 42, ал. 2;

2. срокът й на валидност е изтекъл;

3. има несъответствие между предписания брой опаковки лекарство и определената доза на прием и другите общи изисквания по предписване на лекарството;

4. предписаният лекарствен продукт не е включен в лекарствения списък на НЗОК или не е изписан по реда на чл. 56, ал. 2 ЗЗО;

5. не се представя рецептурната книжка за лечение на хронично болния или документи по чл. 62, ал. 3;

6. съдържа несъществуващи и/или несъответстващи кодове на лекарства и МКБ-кодове;

7. съдържа превишени дози, срещу които няма подпис на лекаря в случаите на чл. 7, ал. 1, т. 3 от Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти; заличени и/или задраскани данни;

8. лицето, на което са предписани лекарствата, е с прекъснати здравноосигурителни права, считано към датата на изпълнение на рецептата.

Раздел V
Контрол по предписване и отпускане на лекарства

Чл. 48. (1) Националната здравноосигурителна каса упражнява контрол по изпълнение на сключените договори с изпълнители на медицинска и стоматологична помощ относно предписването на лекарства.

(2) Националната здравноосигурителна каса упражнява контрол по изпълнение на сключените договори с аптеки по отношение на договорените условия и ред за отпускане на лекарства.

Чл. 49. (1) Контролът върху ИМП/ИСП се упражнява при условията и по реда на извършване на медицински контрол съгласно глави деветнадесета и двадесет и първа.

(2) Контролът върху аптеките се упражнява при условията и по реда, определен в сключените договори за отпускане на лекарства с аптеките.

Раздел VI
Условия и ред за предписване и отпускане на лекарства по “Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК”

Чл. 50. (1) С “Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/ РЗОК” (бл. МЗ-НЗОК № 1) се назначава терапия със:

1. лекарства от група IА - протоколите за тях се разглеждат и утвърждават от комисия в ЦУ на НЗОК;

2. лекарства от група IВ - протоколите за тях се разглеждат и утвърждават от комисия в РЗОК;

3. лекарства от група IС - протоколите за тях се утвърждават в РЗОК.

(2) Всички протоколи се заверяват от РЗОК.

Чл. 51. (1) Комисията в ЦУ на НЗОК работи съгласно Правила за дейността на комисията в централното управление на Националната здравноосигурителна каса и реда за извършване на експертиза по чл. 78 ЗЗО, издадени на основание чл. 79 във връзка с чл. 78 ЗЗО и чл. 9, ал. 3 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК и утвърдени от събранието на представителите.

(2) Комисията в РЗОК работи по правила, утвърдени от директора на НЗОК.

Чл. 52. (1) За разрешаване отпускането на лекарствени продукти по чл. 50 НЗОК разработва програми и критерии съвместно с консултанти на НЗОК и експерти на БЛС.

(2) Всяка програма за заболяване и лекарствените продукти за неговото лечение съдържа:

1. уводна част, включваща обосновка, степен на повлияване хода на заболяването и прогнозни резултати от предлаганото лечение, данни за заболеваемост и болестност в страната;

2. критерии за включване на ЗЗОЛ в програмата;

3. лечебно-диагностичен алгоритъм;

4. периодичност на контролните прегледи;

5. необходими медико-диагностични изследвания и референтни стойности на показатели за проследяване на ефективността на лечението;

6. лечебно заведение, в което се диагностицира заболяването, предлага се терапията и се извършва оценка на ефективността на проведеното лечение.

(3) Всички критерии съдържат лечебно-диагностичен алгоритъм и необходими документи за разрешаване отпускането на лекарства.

(4) Националната здравноосигурителна каса чрез РЗОК довежда до знанието на всички лечебни заведения програмите и критериите по ал. 1.

(5) Всички промени в лечебно-диагностичния алгоритъм, отразен в програмите и критериите, се извършват след съгласуване с БЛС и влизат в сила съгласно сроковете по чл. 34, ал. 3.

Чл. 53. Съответните специалисти по профила на заболяването, които имат право да издават протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/ РЗОК (бл. МЗ-НЗОК № 1), се посочват в програмите и критериите по чл. 52, ал. 1 и указанията за работа с лекарствен списък на НЗОК.

Чл. 54. (1) Всеки протокол се издава за брой лечебни курсове в рамките на до шест месеца съобразно програмите и критериите по чл. 52, ал. 1.

(2) На един протокол може да се назначи едно лекарство в до три дозови форми.

(3) Промяна на първоначалната терапия се извършва само при медицински доказана необходимост по ред и начин, указани в програмите и критериите по чл. 52, ал. 1.

Чл. 55. (1) При кандидатстване за получаване на лекарствата по чл. 50, т. 1 и 2 ЗЗОЛ представя следните документи:

1. молба (свободен текст) до директора на РЗОК на територията, на която ЗЗОЛ е направило избор на ОПЛ;

2. медицински и други документи съгласно изискванията на програмите и критериите по чл. 52, ал. 1.

(2) При кандидатстване за получаване на лекарствата по чл. 50, т. 3 ЗЗОЛ представя протокола за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/ РЗОК (бл. МЗ-НЗОК № 1), и други документи, посочени в критериите и/или в указанията за работа с лекарствения списък на НЗОК.

(3) Всички документи, с изключение на молбата по ал. 1 т. 1, следва да бъдат подписани, изведени и подпечатани от лечебните заведения по съответния ред.

(4) Документите се представят в РЗОК на територията, на която ЗЗОЛ е направило избор на ОПЛ.

(5) Документите по ал. 1 се разглеждат от експертни комисии в ЦУ на НЗОК или РЗОК съобразно правилата за тяхната работа.

(6) Документите по ал. 2 се утвърждават от длъжностно лице или от комисията в РЗОК съобразно изискванията на критериите и/или указанията за работа с лекарствения списък на НЗОК.

Чл. 56. (1) Комисията в ЦУ на НЗОК своевременно уведомява РЗОК за достигане размера на финансовата обезпеченост за лекарства от група IА.

(2) В случаите по ал. 1 постъпилите документи по чл. 55, ал. 1 се връщат на ЗЗОЛ чрез РЗОК, където са подадени.

Чл. 57. (1) Прекратяване действието на утвърден и заверен протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/ РЗОК (бл. МЗ-НЗОК № 1), се извършва в следните случаи:

1. смърт на пациента;

2. промяна на терапията, дозата или прекратяване на лечението, вкл. и в случаите на поява на нежелани лекарствени реакции;

3. в случай на изгубване или повреждане на протокола;

4. при промяна на условията, реда и начина за отпускане на лекарствения продукт;

5. в случаите на отмяна на протокол, издаден от комисията в РЗОК, от комисията в ЦУ на НЗОК;

6. при констатирано повторение на протокол, издаден на едно и също лице за припокриващи се периоди и за един и същ лекарствен продукт в различни РЗОК и/или НЗОК.

(2) В случаите по ал. 1, т. 3 комисията, утвърдила протокола, служебно съставя нов протокол за остатъчния срок съобразно назначената терапия.

Чл. 58. (1) Отказ по подадени молба и документи по чл. 55, ал. 1 може да бъде направен в случаите:

1. назначената терапия в протокола не отговаря на утвърдените програми и критерии;

2. представените документи не съответстват на изискванията на утвърдените програми и критерии;

3. установено неспазване на предписаната терапевтична схема по одобрен протокол при постъпили молби за следващ курс лечение;

4. по чл. 56;

5. на установено неспазване на общите изисквания на НРД и други нормативни актове.

(2) Изключение по ал. 1, т. 3 се допуска само в случаи на документално доказана медицинска обосновка.

(3) Районната здравноосигурителна каса може да откаже утвърждаване и заверка на протокол с назначена терапия с лекарства от група IВ и IС в случаите по ал. 1, с изключение на ал. 1, т. 4.

Чл. 59. (1) След утвърждаване по съответния ред и заверяване на протокола в РЗОК данните от него се пренасят върху рецептурната бланка (МЗ-НЗОК № 5) от ОПЛ и/или специалиста по профила на заболяването съгласно съответните критерии и/или указанията за работа с лекарствения списък на НЗОК.

(2) Копие от заверения протокол се съхранява в досието на ЗЗОЛ от ОПЛ и от специалиста, издаващ рецептурна бланка.

Чл. 60. (1) Рецептите и протоколите имат срок на валидност, установен в Наредба № 4 от 2001 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти.

(2) За дата на издаване на протокола се счита датата на заверяването му в РЗОК.

Чл. 61. В ЦУ на НЗОК се съхранява обобщена информация за ЗЗОЛ, за които са издадени протоколи, получена от РЗОК по ред, начин и формат, определен от ЦУ на НЗОК.

Чл. 62. (1) Лекарственият продукт, за който има заверен протокол, се отпуска в аптеки, сключили договор с РЗОК, определени за извършване на дейността на територията на РЗОК, в която ЗЗОЛ е подало документи и е получило разрешение за получаването му.

(2) Изключение по ал. 1 се допуска в случаи, когато ЗЗОЛ е променило временно или постоянно своето местоживеене. В този случай протоколът се представя за презаверка в РЗОК по временното или новото местоживеене.

(3) Лекарственият продукт се отпуска след представяне на оригинален протокол, заверен от РЗОК, рецептурна бланка (бл. МЗ-НЗОК № 5), рецептурна книжка, документ за самоличност на приносителя и копие на протокола, който се съхранява в аптеката.

Чл. 63. На ЗЗОЛ, получаващи лекарства по протокол IА, не могат да им бъдат предписвани други лекарства от лекарствения списък на НЗОК, предназначени за лечение на същото заболяване.

Глава дванадесета
ДЕЙНОСТ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ ВЪВ ВРЪЗКА С ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА

Чл. 64. Лечебните заведения за извънболнична помощ, сключили договор за оказване на медицинска и стоматологична помощ с НЗОК, осъществяват дейностите, свързани с медицинската експертиза, съгласно условията и реда, определени с чл. 101, ал. 5 ЗЗ.

Чл. 65. (1) При извършване на медицинска експертиза лекуващият лекар води необходимата документация съгласно НРД и наредбата по чл. 101, ал. 5 ЗЗ.

(2) В случай, че за нуждите на медицинската експертиза са необходими изследвания и/или консултации със специалисти, лекарят издава на ЗЗОЛ “Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4) и/или “Талон за ЛКК” (бл. МЗ-НЗОК № 6).

Чл. 66. (1) Когато редът за установяване на степента на намалена работоспособност предвижда експертизата да се извършва от лекарска консултативна комисия (ЛКК), лекуващият лекар от лечебно заведение за първична или специализирана помощ, сключило договор с НЗОК, насочва ЗЗОЛ към съответната лекарска консултативна комисия с талон за ЛКК (бл. МЗ-НЗОК № 6).

(2) Лекуващият лекар от лечебно заведение за първична или специализирана помощ, сключило договор с НЗОК, насочва ЗЗОЛ към ЛКК, като представя третия екземпляр на издадения от него амбулаторен лист и необходимата медицинска документация.

(3) При подготовката за ЛКК ЗЗОЛ се насочва за прегледи към специалисти от лечебни заведения за СИМП, сключили договор с НЗОК, с талон за ЛКК (бл. МЗ-НЗОК № 6).

(4) Лекарската консултативна комисия, сформирана в лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, може да назначи допълнителни изследвания или консултации, ако са необходими.

(5) Лекарската консултативна комисия насочва ЗЗОЛ за допълнителни консултации към специалист с талон за ЛКК (бл. МЗ-НЗОК № 6).

(6) Член на ЛКК, сформирана в лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, няма право да насочи ЗЗОЛ за допълнителни изследвания или консултации към самия себе си.

(7) По писмено назначение на ТЕЛК или НЕЛК ОПЛ издава съответните направления за извършване на поисканите допълнителни високоспециализирани и скъпоструващи МДД, свързани с процеса на медицинската експертиза.

(8) Лекарската консултативна комисия оформя документацията на ЗЗОЛ и я представя за експертиза пред ТЕЛК.

Чл. 67. (1) Ръководителите на лечебни заведения, сключили договор с НЗОК, в които е създадена ЛКК, се задължават да предадат в РЗОК информация, вкл. и за настъпили промени, със следното съдържание:

1. копие на заповед, издадена от РЦЗ за създадена ЛКК от лечебни заведения за извънболнична помощ, сключили договор с НЗОК;

2. район и график за работата на комисията.

(2) Районната здравноосигурителна каса е задължена да уведоми по подходящ начин лечебните заведения от извънболничната помощ, сключили договор с НЗОК, за сформираните ЛКК на територията на съответната област, профила им и графика за работата.

Чл. 68. (1) Пациентът представя в регионалната картотека на медицинските експертизи (РКМЕ) медицинския протокол, придружен от молба и съответната медицинска документация.

(2) За насочване към ТЕЛК ЛКК съставя медицински протокол и прилага съответната медицинска документация във вид и обем съгласно приложения № 6 и 7 към Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

(3) Когато се прецени, че представеният протокол не е достатъчно изчерпателен съгласно приложения № 6 и 7 на Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, РКМЕ е в правото си да го върне на съответната ЛКК за допълнителни такива.

(4) Лекарската консултативна комисия назначава допълнителните изследвания или консултации по определения ред.

Чл. 69. (1) Председателите на ЛКК, сформирани в лечебни заведения за извънболнична помощ, представят ежемесечни отчети пред РЗОК. Отчетът съдържа обобщен списък на ЗЗОЛ, номерата на протоколите от заседанията на комисията, състава на комисията и взетите решения.

(2) Към отчета по ал. 1 се прилага общата част на талона за ЛКК, с който пациентът е изпратен за експертиза на работоспособността.

Глава тринадесета
ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ИНФОРМАЦИОННОТО ОСИГУРЯВАНЕ И ОБМЕНА НА ИНФОРМАЦИЯ

Чл. 70. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят информация на съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗЗОЛ.

(2) Обемът и видът на информацията по ал. 1 се използва за изграждане и поддържане на регистрите на НЗОК по чл. 63, т. 1 и 2 ЗЗО и НРД.

Чл. 71. Обемът и видът на предоставяната информация са определени в НРД, като се спазват реквизитите на установените в този договор документи.

Чл. 72. (1) Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ са задължени да предоставят изискваната с НРД информация във формат, начин и в срокове, определени в специална част, глави “Документация и документооборот” и приложения № 4 и 5.

(2) Националната здравноосигурителна каса предоставя обратна информация на УС на БЛС и УС на ССБ на тримесечен период за изпълнението на бюджета.

Чл. 73. Договорните партньори са задължени да предоставят съхраняваната при тях информация по чл. 70 на контролните органи на НЗОК.

Чл. 74. (1) Националната здравноосигурителна каса еднократно получава от РЦЗ информация за вписаните съгласно чл. 41 ЗЛЗ в регистъра ИМП и ИСП.

(2) Националната здравноосигурителна каса ежемесечно получава от РЦЗ информация за настъпилите в регистъра на ИМП и ИСП промени.

Чл. 75. Българският лекарски съюз своевременно уведомява НЗОК при промяна на УИН кода на ИМП.

Чл. 76. Националната здравноосигурителна каса е задължена да съхранява данните за ЗЗОЛ и ИМП и ИСП за периода, регламентиран в чл. 67 ЗЗО.

Чл. 77. Националната здравноосигурителна каса е задължена да използва и предоставя данните, свързани с личността на ЗЗОЛ и ИМП и ИСП, в съответствие с изискванията по чл. 68, ал. 1 и 2 ЗЗО и Закона за защита на личните данни.

Чл. 78. Националната здравноосигурителна каса е задължена чрез РЗОК да предоставя на ЗЗОЛ при поискване информация за ИМП, ИСП и аптеките, сключили договор с РЗОК, съдържаща данните по чл. 64, ал. 2 ЗЗО.

Чл. 79. (1) Националната здравноосигурителна каса е задължена да предоставя на лечебните заведения за ПИМП информация за промените в пациентските им листи и в регистрите по програми “Майчино здравеопазване” и “Детско здравеопазване”.

(2) Информацията по ал. 1 се предоставя ежемесечно при подаване от изпълнителите на ПИМП на отчета за последния месец.

Чл. 80. Министърът на здравеопазването, НЗОК и БЛС съвместно управляват частта от проект BUL 4565, финансиран по договор със Световната банка, насочена към осигуряване на медицинската помощ.

Глава четиринадесета
УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ

Чл. 81. (1) Контролът по изпълнение на договорите за оказване на медицинска и стоматологична помощ, сключени в съответствие с НРД, е:

1. медицински и стоматологичен;

2. финансов.

(2) Медицинският и финансовият контрол на ИМП се уреждат в глава деветнадесета.

(3) Стоматологичният и финансовият контрол на ИСП се уреждат в глава двадесет и първа.

Чл. 82. Директорът на НЗОК упражнява цялостен контрол върху изпълнението на договорите:

1. чрез длъжностни лица на НЗОК;

2. чрез длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори, лекари-контрольори и стоматолози-контрольори.

Чл. 83. (1) Изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ са длъжни да:

1. оказват съдействие на контролните органи на НЗОК и РЗОК при изпълнение на служебните им задължения;

2. предоставят на контролните органи на НЗОК и РЗОК при поискване всички документи по сключените договори, както и отчетната документация по чл. 29, ал. 2.

(2) Контролната дейност се осъществява по начин и във време, незатрудняващи основната дейност на изпълнителите на медицинска и на стоматологична помощ.

Чл. 84. Задължително здравноосигурените лица могат да бъдат поканени за съдействие на контролните органи на НЗОК (РЗОК) за уточняване на обстоятелства във връзка с дейността на ИСП или ИМП, включително и в писмен вид.

Глава петнадесета
САНКЦИИ ПРИ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДОГОВОРИТЕ

Чл. 85. Когато изпълнител на медицинска или стоматологична помощ не изпълни задълженията си по договор с НЗОК, тя има право да приложи санкции, предвидени в глава деветнадесета - за ИМП, и глава двадесет и първа - за ИСП.

Чл. 86. (1) На територията, обслужвана от РЗОК, се конституират арбитражни комисии за обжалване на:

1. констатациите на лекарите-контрольори;

2. констатациите на стоматолозите-контрольори;

3. констатациите на финансовите инспектори.

(2) Съставът на арбитражните комисии се определя по писмено споразумение между директора на РЗОК и председателите на районните колегии на БЛС и ССБ.

(3) В едномесечен срок от обнародването на НРД въз основа на споразумението лицата по ал. 2 издават заповеди за участие в арбитражните комисии съответно на представителите на РЗОК и районните колегии на БЛС и ССБ.

(4) Арбитражните комисии се конституират за срока на действие на НРД.

Глава шестнадесета
ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОР С ИЗПЪЛНИТЕЛ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Чл. 87. Договорът с ИМП и ИСП се прекратява, без която и да е от страните да дължи предизвестие:

1. по взаимно съгласие между страните, изразено писмено;

2. с изтичане на уговорения срок;

3. при смърт или поставяне под запрещение на лекаря или стоматолога, регистрирал индивидуална практика за извънболнична медицинска или стоматологична помощ - от момента на смъртта или от датата на постановяване на съдебното решение за поставяне под запрещение;

4. при заличаване на регистрацията в РЦЗ на лечебното заведение-изпълнител, при условията на чл. 45 ЗЛЗ - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;

5. при заличаване на лекаря или стоматолога, регистрирал индивидуалната практика за първична или специализирана медицинска помощ, от регистъра на съответната районна колегия на БЛС/ССБ, за което председателят на колегията незабавно уведомява РЗОК - от датата на влизане в сила на акта на заличаването;

6. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на изпълнител - юридическо лице или едноличен търговец - от момента на настъпване на съответното юридическо събитие;

7. при настъпила обективна невъзможност за изпълнение на целия или на част от договора - изцяло, или частично - по отношение на съответната част.

Чл. 88. Договорът с ИМП и ИСП се прекратява без предизвестие от страна на НЗОК, когато:

1. изпълнителят е прекратил дейността си за повече от 20 дни, без да уведоми РЗОК, с изключение на изпълнителите на стоматологична помощ;

2. изпълнителят не представи отчети за извършена дейност:

а) за ИМП - повече от 3 последователни месеца;

б) за ИСП - повече от 3 последователни месеца.

Чл. 89. Договорът може да се прекрати с писмено предизвестие от страна на ИМП или ИСП в следните срокове:

1. за изпълнител на ПИМП и ПИСП - един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца;

2. за изпълнител на СИМП и СИСП - 15 дни, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от един месец;

3. за изпълнител на болнична помощ - един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца.

Чл. 90. (1) Договорът може да се прекрати от страна на НЗОК в случаите на прилагане на санкция по глава двадесета или двадесет и първа.

(2) В случаите на прекратяване на договор с ИМП съгласно ал. 1 решението се взема от директора на НЗОК след съгласуване между него и председателя на БЛС по реда на чл. 232.

(3) В случаите на прекратяване на договор с ИСП съгласно ал. 1 решението се взема от директора на НЗОК след съгласуване между него и оправомощените от УС на ССБ лица.

(4) Прекратяването на договор с ИМП и ИСП не освобождава НЗОК от задължението да заплати на същия извършените дейности до прекратяването на договора по представени отчетни документи.

СПЕЦИАЛНА ЧАСТ

Д Я Л I
МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Глава седемнадесета
ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Раздел I
Условия и ред за сключване на договори с изпълнители на извънболнична медицинска помощ

Чл. 91. Страна по договор с НЗОК може да бъде ИМП за извънболнична медицинска помощ, който отговаря на общите условия по чл. 11, както и на специалните условия в този раздел.

Чл. 92. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договор с лечебно заведение за ПИМП, което има функциониращо и налично в лечебното заведение медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 11.

(2) Лечебно заведение за ПИМП, желаещо да сключи договор с НЗОК, следва да има регистрирани ЗЗОЛ, осъществили правото си на свободен избор на ОПЛ.

(3) Не се установява долна и горна граница на броя ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на ОПЛ от лечебно заведение за ПИМП.

(4) Лечебните заведения за ПИМП могат да ползват общи помещения и оборудване съгласно приложение № 11. В случаите на повече от един адрес на практиката функциониращото и наличното оборудване е задължително за всеки адрес на практиката, регистриран в РЦЗ по време на работа в практиката.

Чл. 93. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения за СИМП за извършване на специализирани медицински дейности по специалности съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

(2) Лечебно заведение за СИМП, желаещо да сключи договор с НЗОК, следва да отговаря на посочените в глава седма общи условия, както и да има функциониращо и налично в лечебното заведение медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 12.

(3) Лечебните заведения за СИМП могат да ползват общи помещения и медицинска техника за образна диагностика и за извършване на високоспециализирани медицински дейности, находящи се в една или съседни сгради.

Чл. 94. (1) Лечебно заведение за СИМП може да кандидатства и за извършване на високоспециализирани медицински дейности по специалности, посочени в Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

(2) В случаите по ал. 1 лечебното заведение следва да отговаря и на следните изисквания:

1. да разполага с функциониращо медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 12;

2. специалистите му да са с необходима квалификация и преминали обучение за използване на високоспециализираната техника съгласно приложение № 12.

(3) Лечебните заведения за СИМП не могат да сключват договори само за извършване на високоспециализирани дейности, без да изпълняват и специализираните дейности от съответния пакет съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, с изключение на високоспециализираните дейности по пакет “Анестезиология и Интензивно лечение”

Чл. 95. (1) Лекари с придобита медицинска специалност, работещи в болница, могат да сключват договори за оказване на извънболнична медицинска помощ при условиe, че са спазени изискванията по чл. 81 ЗЛЗ и чл. 62 ЗЗО.

(2) Всеки лекар по ал. 1 има право да оказва медицинска помощ в изпълнение само на един договор с НЗОК на територията на една община в рамките на областта като изпълнител или наето лице в лечебно заведение за СИМП.

Чл. 96. (1) Националната здравноосигурителна каса сключва договори за извършване на медико-диагностични изследвания съгласно Наредба № 40 от 2004 г. и приложение № 12 към НРД със самостоятелни медико-диагностични лаборатории или лечебни заведения за СИМП, съдържащи в структурата си медико-диагностични лаборатории.

(2) Лечебните заведения по ал. 1, желаещи да извършват и високоспециализирани медико-диагностични изследвания, посочени в Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, следва да отговарят на изискванията по чл. 94, ал. 2.

Чл. 97. (1) За медико-диагностични дейности от пакети “Клинична микробиология”, “Клинична вирусология” и “Имунология” договори могат да се сключват и с лечебни заведения с клинични лаборатории за определени позиции в приложение № 12.

(2) За изследване на туморни маркери договори могат да се сключват и с лечебни заведения с имунологични лаборатории.

Чл. 98. При липса на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, което да извършва определени медико-диагностични изследвания, може да се сключи договор със:

1. регионалните инспекции по опазване и контрол на общественото здраве (РИОКОЗ);

2. национални центрове по проблемите на общественото здраве.

Чл. 99. В случаите по чл. 11, ал. 2 НЗОК може да сключи договор за извършване на медико-диагностични изследвания и пакет “Физиотерапия и рехабилитация” с лечебно заведение за болнична помощ от даден здравен район, само ако на територията на този здравен район няма лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, изпълняващи медико-диагностични дейности и дейности по пакет “Физиотерапия и рехабилитация” по договор с НЗОК.

Раздел II
Необходими документи и ред за сключване на договори с изпълнители на извънболнична медицинска помощ

Чл. 100. (1) Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани в РЦЗ, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат:

1. удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;

2. документ, удостоверяващ членство в БЛС, съдържащ номер от националния регистър (УИН) по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛС, на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение, към датата на подаване на документите, издаден от регионалните колегии;

3. декларация по образец, посочен в приложение № 5, за 24-часово осигуряване на здравните дейности от основния пакет за ПИМП на регистрираните ЗЗОЛ съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, или договор по чл. 15, т. 1; график за обслужване на пациентите; изискуемото оборудване, обзавеждане и нает персонал (за лечебните заведения за ПИМП);

4. декларация по образец, посочен в приложение № 12, за дейността на лечебното заведение за СИМП;

5. декларация за броя ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на лекар, придружена от информация на електронен носител (за лечебните заведения за първична медицинска помощ);

6. декларация от управителя на лечебното заведение (медицински център, медико-стоматологичен център, диагностично-консултативен център и самостоятелни медико-диагностични лаборатории), че заплаща не по-малко от 35 % от брутния размер на личния принос на лекаря - пряк изпълнител на СИМП, от приходите, реализирани по договор с НЗОК, и потребителски такси;

7. копия от необходимите квалификационни документи съгласно Наредба № 31 за следдипломно обучение в системата на здравеопазването за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;

8. копие на заповед, издадена от РЦЗ за създадена ЛКК от лечебни заведения за извънболнична помощ, сключили договор с НЗОК.

(2) Лечебните заведения, сключили договори с НЗОК по НРД 2003, които са действали до влизане в сила на НРД 2005, представят:

1. документи по ал. 1, т. 1, 7, 8 и 9 в случай на настъпили промени или декларация за липса на промени;

2. декларации по ал. 1, т. 3, 4, 5 и 6;

3. документи по ал. 1, т. 2.

Чл. 101. При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи по чл. 100 и 103, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в срок 10 работни дни за ПИМП и 7 работни дни за СИМП да уведоми РЗОК и да изпрати копие от съответния документ.

Чл. 102. Районната здравноосигурителна каса съхранява в досие на съответния изпълнител всички документи, представени със заявлението за сключване на договор.

Чл. 103. (1) Здравните заведения, желаещи да сключат договор с РЗОК, подават заявление, към което прилагат:

1. копие от акта на Министерския съвет, с който са създадени или преобразувани.

2. декларация по образец (приложение № 12) за дейността на съответната профилна лаборатория в структурата на здравното заведение;

3. копие от сертификат за участие в Българска национална система за външна оценка на качеството (БНСВОК) по клинична лаборатория или копие от сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология - в случаите, когато в структурата на лечебното заведение има съответния вид/видове лаборатории.

(2) Здравните заведения, сключили договор с НЗОК по НРД 2003, който е действал до влизане в сила на НРД 2005, представят нови документи в случай на настъпили промени или декларация при липса на промени.

(3) В случаите по чл. 11, ал. 2 лечебните заведения за болнична помощ представят документите по чл. 100, ал. 1, с изключение на тези по т. 1, 3, 5 и 9.

Чл. 104. (1) Изискуемите документи за сключване на договор с НЗОК се подават от изпълнителите на медицинска помощ в съответната РЗОК след влизане в сила на НРД.

(2) Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори в сроковете при условията и по реда на чл. 18.

Раздел III
Условия и ред за оказване на извънболнична медицинска помощ

Избор на общопрактикуващ лекар, условия и ред за оказване на ПИМП

Чл. 105. Избор на общопрактикуващ лекар може да се осъществи по всяко време с регистрационна форма за избор, която се получава от РЗОК или от ОПЛ.

Чл. 106. (1) Здравноосигурените лица могат да променят избора си на ОПЛ от 1 до 30.VI.2005 г. и от 1 до 31.ХII.2005 г.

(2) Лицата по ал. 1 закупуват регистрационни форми за постоянен избор на общопрактикуващ лекар.

(3) Здравноосигурено лице, желаещо да направи постоянен избор, представя на новоизбрания ОПЛ:

1. здравноосигурителна книжка;

2. третия екземпляр от регистрационната форма за избор на ОПЛ, в случай че няма здравноосигурителна книжка;

3. попълнена регистрационната форма за постоянен избор;

4. документ за актуалния му здравноосигурителен статус.

(4) Лицата, временно пребиваващи за срок от един до пет месеца извън здравния район, в който са осъществили постоянен избор, могат да направят временен избор с регистрационна форма за временен избор, която се закупува от лицето.

(5) При изтичане на срока на временния избор на ЗЗОЛ извън здравния район, в който са осъществили постоянен избор, се възстановява автоматично последният им постоянен избор на ОПЛ.

Чл. 107. При наличие на незаета практика, за която повече от 6 месеца няма кандидат, директорът прави служебен избор за ЗЗОЛ, които не са осъществили правото си на избор на ОПЛ, като ги включва в регистъра на изпълнител на ПИМП.

Чл. 108. (1) Директорът на РЗОК и председателят на съответната районна колегия на БЛС съгласувано с командира на поделението осъществяват служебен избор на ОПЛ за военнослужещите на наборна военна служба във Въоръжените сили на Република България, които нямат достъп до медицинска помощ поради липса на лекар, работещ в съответното ведомство.

(2) Директорът на РЗОК и председателите на съответните районни колегии на БЛС и ССБ съгласувано с директора на съответното заведение осъществяват служебен избор на ОПЛ за следните категории:

1. задържани под стража и лишени от свобода лица;

2. лица в процедура за придобиване статут на бежанец;

3. лица, настанени в домове за медико-социални услуги;

4. лица, настанени в специални училища и домове за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа.

Чл. 109. (1) В случаите, когато ЗЗОЛ направи нов избор (постоянен или временен) на ОПЛ, новоизбраното лечебно заведение за ПИМП изисква по подходящ начин извлечение от здравното досие (копие или етапна епикриза) от предишния ОПЛ.

(2) Предишният ОПЛ е задължен да изготви и представи по подходящ начин документацията по ал. 1 на новоизбрания лекар в едномесечен срок от датата на постъпване на искането.

(3) В случаите, когато ЗЗОЛ не е посещавал предишния ОПЛ, той издава служебна бележка, с която удостоверява липсата на здравно досие.

(4) Общопрактикуващият лекар е длъжен да оказва медицинска помощ на ЗЗОЛ от датата, на която е осъществен изборът, като ЗЗОЛ се включва в пациентската му листа от първо число на следващия месец.

Чл. 110. (1) Ежемесечно, в срок до петия работен ден на месеца лечебните заведения за ПИМП представят в съответната РЗОК на електронен носител регистъра с новоизбралите го здравноосигурени лица и първите екземпляри от регистрационните форми за първоначален, постоянен или временен избор.

(2) Районната здравноосигурителна каса обработва подадената информация от всички лечебни заведения по ал. 1, като за всяко от тях отчита:

1. броя на лицата, отпаднали от регистъра му поради промяна в избора или друго обстоятелство;

2. броя на новорегистрираните лица;

3. окончателния брой на лицата от регистъра след отчитане на броя на лицата по т. 1 и 2.

(3) В срок до 10 работни дни след изтичане на срока по ал. 1 РЗОК предоставя на ОПЛ актуалната информация по ал. 2.

Чл. 111. (1) Лечебните заведения за ПИМП водят:

1. регистър на ЗЗОЛ, в който вписват данните относно здравноосигуреното лице съгласно регистрационните форми за осъществяване на избор на ОПЛ;

2. регистър на ЗЗОЛ, осъществили временен избор в тях за срок от един до пет месеца;

3. регистър на диспансеризираните лица съгласно Наредба № 39 на МЗ от 2004 г. за организация и провеждане на профилактични прегледи при лица от 0 до 18 години и диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ;

4. регистри по програми “Майчино здравеопазване” и “Детско здравеопазване”.

(2) Регистрите по ал. 1 се поддържат на магнитен носител и ежемесечно се актуализират.

(3) Общопрактикуващите лекари оказват медицинска помощ при условията и по реда на НРД на лицата от регистрите по ал. 1, както и на ЗЗОЛ от друг здравен район, обърнали се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на медицински проблем.

Чл. 112. (1) Общопрактикуващият лекар оказва ПИМП в обхват съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, на:

1. здравноосигурени лица, записани в регистрите им;

2. здравноосигурени лица, временно пребиваващи за срок от един до пет месец извън здравния район, в който са избрали общопрактикуващ лекар - срещу представяне на здравноосигурителна книжка.

(2) Общопрактикуващият лекар оказва медицинска помощ при условията и по реда на НРД и на ЗЗОЛ от друг здравен район, обърнали се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на медицински проблем.

(3) Дейностите по диспансеризацията съгласно приложения № 8 и 9 към Наредба № 40 от 2004 г. за основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, се осъществяват от ОПЛ при лица със заболявания, посочени в приложение № 8.

(4) Задължително здравноосигурените лица, избрали ОПЛ, не заплащат медицинската помощ по ал. 1 извън потребителската такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО. Таксата не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 3 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, определени по списък в приложение № 13.

(5) Общопрактикуващият лекар е длъжен да:

1. изпълнява програми “Майчино здравеопазване” и “Детско здравеопазване”, съгласно Наредба № 39 провежда профилактични прегледи на недиспансеризирани лица над 18 години и приложение № 6;

2. водят регистри по чл. 111, ал. 1 на хартиен или електронен носител;

3. подготвя документацията по консултации и медико-диагностични изследвания, когато прецени, че са необходими такива;

4. подготвя документацията в случаи на хоспитализацията на ЗЗОЛ;

5. извършва посещения в домове за медико-социални грижи, ако настанените в него ЗЗОЛ са записани в регистъра на лечебното заведение;

6. осъществява методична помощ по отношение на здравните дейности в училищата, касаещи включените в регистъра му лица, ако са създадени условия за това от ръководството на съответното учебно заведение;

7. изготвя талон за здравословното състояние на деца и ученици;

8. излага на видно място в амбулаторията си списък на категории лица, освободени от потребителска такса, съгласно чл. 37 ЗЗО;

9. оказва спешна медицинска помощ на всеки пациент независимо от неговата регистрация и местоживеене, когато такава е потърсена от него, до идване на екип на спешна помощ;

10. осигурява непрекъснатост на медицинските грижи за регистрираните при него ЗЗОЛ.

Чл. 113. (1) За нуждите на осъществяваната дейност лечебните заведения за ПИМП наемат медицински персонал, както следва:

1. при регистрирани над 1200 ЗЗОЛ при ОПЛ - медицински специалист с образователно-квалификационна степен “специалист”, “бакалавър” или “магистър”;

2. при регистрирани над 2500 ЗЗОЛ при ОПЛ - медицински специалист с образователно-квалификационна степен “специалист” или “бакалавър” на пълен работен ден, както и лекар на пълен работен ден;

3. при регистрирани над 3500 ЗЗОЛ при ОПЛ - двама медицински специалисти с образователно-квалификационна степен “специалист” или “бакалавър” на пълен работен ден, както и лекар на пълен работен ден.

(2) В случаите по ал. 1, т. 3 за всеки регистрирани 1000 ЗЗОЛ над 3500 ОПЛ е длъжен да наеме още един медицински специалист с образователно-квалификационна степен “специалист” или “бакалавър”, а за всеки регистрирани 1500 лица над 3500 - още един лекар.

(3) В случаите, когато има нает допълнителен медицински персонал, лекарите, учредили лечебното заведение за ПИМП, са задължени да включат в месечния график часовете, в които лично ще оказват медицинска помощ.

(4) Всеки лекар, който е в трудовоправни отношения с лечебното заведение за ПИМП, сключило договор с НЗОК, подписва всички медицински документи и ги подпечатва с личния си печат и с печата на лечебното заведение.

Чл. 114. (1) Лечебните заведения за ПИМП обявяват в амбулаторията на място, достъпно за ЗЗОЛ, своя месечен график, който съдържа:

1. часове за амбулаторен прием;

2. часове за домашни посещения;

3. часове за промотивна и профилактична дейност;

4. часове за работа по програма “Майчино здравеопазване”;

5. часове за работа по програма “Детско здравеопазване.

(2) Графикът по ал. 1 съдържа телефон за повикване и за домашни посещения - телефон на практиката или мобилен телефон.

(3) В случаите, когато ОПЛ обслужва ЗЗОЛ в повече от едно населено място, графикът по ал. 1 се изготвя за всяко населено място поотделно.

Чл. 115. (1) Всеки титуляр на индивидуална практика за ПИМП посочва в договора си с РЗОК свой заместник или заместници за случаите, когато не може да изпълнява лично задълженията си. Посоченият заместник или заместници представят писмена декларация за съгласие. Титулярят на практиката предварително писмено уведомява директора на РЗОК за името на заместника, срока и мястото на заместване.

(2) Титулярят и заместникът или заместниците могат да представят в РЗОК договор за заместване, в който се уреждат всички условия, при които се извършва заместването - срок, място, разплащателна сметка, помощен персонал и др. Договорът за заместване се приподписва от директора на РЗОК.

(3) При липса на договор за заместване посоченият по реда на ал. 1 заместник встъпва в правата на титуляря, като титулярят писмено уведомява съответната РЗОК. В този случай РЗОК заплаща по сметката на титуляря на практиката.

(4) Лицата, определени за заместници, трябва да притежават съответната правоспособност и да са вписани в съответния регистър по Закона за съсловните организации на лекарите и стоматолозите (ЗСОЛС).

(5) В срока на заместване заместникът има всички права и задължения на титуляря на практиката, попълва всички документи с личните си данни (УИН и трите имена) и УИН на титуляря, подписва ги и подпечатва с личния си печат. Във всички случаи се вписва регистрационният номер на практиката на титуляря.

(6) Срокът на заместване не може да бъде по-дълъг от срока на действие на договора на титуляря на практиката с НЗОК.

Чл. 116. (1) При възникнала необходимост от преглед или консултация на болни или пострадали лица, които се нуждаят от медицинска помощ, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването, лечебното заведение за първична извънболнична помощ извън обявения график оказва необходимите медицински грижи:

1. самостоятелно;

2. съвместно по общ график с друго/и лечебно/и заведение/я за първична извънболнична помощ;

3. чрез договор с друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК.

(2) Повикванията по ал. 1, т. 2 се изпълняват по общ, предварително изготвен и съгласуван с РЗОК график. В графика фигурират телефон/и за връзка и адрес/и на мястото, където се оказва медицинската помощ. Графикът е месечен. За промените в графика се уведомява РЗОК.

Чл. 117. Общопрактикуващият лекар създава и съхранява здравно досие на пациентите, което съдържа:

1. амбулаторни листове от извършени от него прегледи и дейности;

2. амбулаторни листове от специалисти;

3. резултати от извършени медико-диагностични дейности и изследвания и направление за МДД (бланка МЗ-НЗОК № 4);

4. издадени рецепти от ОПЛ;

5. копие от протоколи за лекарства;

6. епикриза от проведено болнично лечение;

7. диспансерно досие - за всяко диспансеризирано от него ЗЗОЛ, което съдържа документите по т. 1 - 6 за заболяванията, за които е диспансеризиран;

8. карта за профилактика на бременността съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

Чл. 118. (1) Наред с първичните документи за работа с НЗОК ОПЛ издава и/или заверява и следните документи на записаните в неговия регистър ЗЗОЛ:

1. извлечение (копие или етапна епикриза) от здравното досие на ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на друг ОПЛ;

2. извлечение (копие или етапна епикриза) от здравното досие на наборници, подлежащи на първоначален медицински преглед и за явяване пред наборна комисия, след представено от тях известие от военното окръжие;

3. медицинско направление за балнеосанаториално лечение;

4. медицинско направление за превозване на починал в друго населено място;

5. медицинско направление за социални грижи;

6. препис от медицинско досие за съда и прокуратурата;

7. талон за здравословното състояние и талон за проведени профилактични прегледи на деца и ученици до здравните кабинети в детски заведения и училища;

8. болничен лист за временна неработоспособност или предписание за трудоустрояване;

9. медицинско свидетелство за постъпване на работа;

10. направление за хоспис;

11. медицинско свидетелство за приемане в детски и учебни заведения;

12. медицински свидетелства на участници в спортни състезания;

13. медицинско удостоверение за детски и учебни заведения при отсъствие по медицински показания;

14. съобщение до ЕСГРАОН за смърт;

15. медицинска бележка на дете (ученик), че не е в контакт със заразно болни;

16. медицинско свидетелство за осиновяване на дете;

17. медицинско свидетелство за сключване на граждански брак;

18. здравна книжка на работещите в детски и хранителни заведения.

(2) При необходимост от скъпо струващи лекарства и лечение по реда на чл. 78 ЗЗО ОПЛ съдейства за комплектоване на необходимите документи за извършване на експертизи.

(3) Общопрактикуващият лекар попълва рецептурната книжка на хронично болен за заболявания по приложение № 10.

Чл. 119. (1) За осигуряване необходимостта от специализирана извънболнична медицинска помощ общопрактикуващият лекар издава медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение в следните случаи:

1. при необходимост от консултативен преглед;

2. при заболявания и проблеми, изискващи специализирани диагностични дейности;

3. за оценка на здравословното състояние;

4. при провеждането на профилактични и диспансерни прегледи по реда на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;

5. за изпълнение на предхоспитализационен минимум;

6. при необходимост от физиотерапия.

(2) В случаите по ал. 1 ОПЛ подготвя необходимите документи.

(3) В медицинското направление за консултация задължително се посочва конкретното искане към специалиста.

(4) Общопрактикуващият лекар разполага с определен брой медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение, медицински направления за високоспециализирани дейности (само за пакет “Анестезиология и интензивно лечение”), направления за медико-диагностични изследвания съобразно регулативните стандарти и потребностите на осигурените лица.

(5) Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение със специалист и направление за медико-диагностична дейност може да издава и лекар, който е назначен да обслужва следните категории лица:

1. военнослужещите на наборна военна служба;

2. задържани под стража или лишени от свобода;

3. малолетни и непълнолетни, настанени в домове за деца и юноши;

4. настанените в домове за медико-социални услуги.

(6) В случаите по ал. 5 направленията се закупуват от съответното ведомство, което ги подпечатва с печата си.

Чл. 120. (1) Общопрактикуващият лекар насочва за хоспитализация ЗЗОЛ, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.

(2) Общопрактикуващият лекар подготвя пациента с необходимите документи, изследвания и консултации за планова хоспитализация съгласно изискванията по приложение № 14. Резултатите от проведените изследвания и консултации се прилагат към направлението за хоспитализация.

(3) Отказ от болнично лечение се заявява пред ОПЛ лично или чрез родител/настойник/попечител. Отказът се заявява писмено в амбулаторния лист, а при фактическа невъзможност за писмено заявление - в присъствие на двама свидетели, които удостоверяват това с подписите си в амбулаторния лист.

(4) След изписване на пациента от лечебно заведение за болнична помощ или диспансер ОПЛ получава екземпляр от епикризата или копие от нея, която прилага към здравното му досие.

(5) Общопрактикуващият лекар е длъжен да се съобразява с препоръките в болничната епикриза на изписания пациент от ЛЗ за БП, осъществило стационарното му лечение.

Условия и ред за оказване на СИМП

Чл. 121. (1) Специализирана извънболнична медицинска помощ се оказва на ЗЗОЛ, на които е издадено “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3) от лекар/стоматолог, работещ в лечебно заведение за извънболнична медицинска/стоматологична помощ, и “Медицинско направление за ВСМД” (бл. МЗ-НЗОК № 3А) от лекар/стоматолог от лечебно заведение за СИМП и СИСП, сключило договор с НЗОК.

(2) Специалистът осъществява своята част от дейността и връща информацията на ОПЛ с указания за продължаване на лечението чрез пациента.

(3) Медицинското направление за консултация или провеждане на съвместно лечение може да се ползва до 30 календарни дни от издаването му. Срокът за извършване на вторични прегледи от изпълнител на СИМП е до 30 календарни дни от датата на извършване на първичния преглед.

(4) Медицинското направление за медико-диагностични изследвания може да се използва до 30 календарни дни от издаването му.

(5) В срок до 30 календарни дни от издаването на медицинското направление за ВСМДИ и ВСМД ЗЗОЛ е длъжно да избере лечебно заведение и уговори ден и час за извършване на изследванията.

(6) Високоспециализирана дейност се извършва от специалиста и на основание медицинското направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3), след преценка на необходимостта от ВСМД. В този случай специалистът, извършил ВСМД, попълва медицинското направление за ВСМД (бл. МЗ-НЗОК № 3 А), без да се попълва името на изпращащ специалист и амбулаторен лист за извършената дейност с интерпретация на резултатите от нея.

(7) Здравноосигуреното лице може да избере лечебно заведение за СИМП, сключило договор с НЗОК. Специалистът определя ден и час за консултация.

Чл. 122. (1) Лечебните заведения за СИМП обявяват в амбулаторията на място, достъпно за здравноосигурените лица, своя седмичен график, който включва часовете за амбулаторен прием и за домашни посещения.

(2) Всяко лечебно заведение поддържа и съхранява листа на чакащите и уведомява пациентите си за първата следваща свободна дата за амбулаторен прием.

(3) Лекар от лечебно заведение за СИМП оказва помощ в дома на здравноосигурено лице, в случай че:

1. е повикан за консултация от ОПЛ, който е преценил, че състоянието на пациента не позволява да посети кабинета на специалиста, като в този случай попълва “Амбулаторен лист” (бл. МЗ-НЗОК № 1);

2. за лекувано от него лице се налага повторно посещение в дома на пациента, като в този случай попълва амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК № 1).

(4) Специалистът може да препоръча или изиска консултация в дома от друг специалист.

(5) Специалистът осъществява и регистрира домашни консултации или лечебно-консултативна помощ в амбулатория за ПИМП само при поискване от ОПЛ, като отбелязва номера на направлението, деня и часа на получаването му.

Чл. 123. (1) В случаите на временно отсъствие на лекар-специалист от лечебни заведения - СИМП - групова практика, ДКЦ, МЦ, МСЦ и медико-диагностичните лаборатории, той може да бъде заместен от лекар със същата специалност.

(2) За обстоятелството по ал. 1 лечебното заведение уведомява РЗОК в срок до 5 работни дни от началото на заместването.

Чл. 124. (1) Изпълнителят на СИМП извършва дейности от пакетите при първични и вторични посещения на ЗЗОЛ.

(2) Специалистът преценява броя на необходимите вторични прегледи за всеки пациент съобразно неговото състояние.

Чл. 125. Лечебно заведение за СИМП, към което има разкрита подвижна структура, представя в РЗОК ежемесечно график и маршрут за дейността й.

Чл. 126. (1) Специалистът е длъжен да насочва за хоспитализация ЗЗОЛ, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.

(2) Специалистът подготвя пациента с необходимите документи, изследвания и консултации за планова хоспитализация съгласно изискванията по приложение № 14. Резултатите от проведените изследвания и консултации се прилагат към направлението за хоспитализация.

Чл. 127. Необходимостта от рехабилитационни мероприятия за ЗЗОЛ се установява от специалиста и/или ОПЛ, като лечението се извършва по предписана схема.

Чл. 128. Специалистът води необходимата документация съгласно глава седемнадесета, раздел VII “Документация и документооборот на изпълнителите на извънболнична помощ”.

Чл. 129. (1) Лечебното заведение за СИМП изисква консултация или провеждане на съвместно лечение със специалист от същото или друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, в следните случаи:

1. при необходимост от консултация или провеждане на съвместно лечение със специалист от същата или друга специалност;

2. при необходимост от извършване на ВСМД (високо специализирани дейности) с “Медицинско направление” (бл. МЗ-НЗОК № 3А).

(2) Лечебното заведение за СИМП разполага с определен брой медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение, медицински направления за високоспециализирани дейности и направления за медико-диагностични изследвания съобразно регулативните стандарти.

Чл. 130. Специалистът предоставя на ОПЛ чрез пациента необходимите документи за всяко консултирано от него лице в случаите, когато то се нуждае от скъпо струващо лечение, съгласно правилата за извършване на експертизи и дейност на комисията по чл. 78 ЗЗО.

Чл. 131. Специалистът извършва дейност и издава следните документи:

1. медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение;

2. медицинско направление за ВСМД;

3. направление за медико-диагностична дейност;

4. направление за хоспитализация;

5. болничен лист за временна неработоспособност;

6. съобщения за смърт;

7. рецепти;

8. протоколи (приложение № 4);

9. бързи известия за инфекциозно заболяване и за задължително съобщаване за злокачествено образувание;

10. талон за ЛКК;

11. карта за профилактика на бременността за бременни и бременни с риск (за специалист по “Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина”);

12. картон за физиотерапевтичните процедури (специалист по физикална и рехабилитационна медицина).

Чл. 132. (1) Максималният обем, видът и честотата на дейностите по диспансеризацията са посочени в приложение № 9 съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Общият обем диспансерни прегледи, консултации и изследвания за диспансеризираните лица се определят за всеки изпълнител на СИМП тримесечно с регулативни стандарти.

(2) Лечебните заведения за СИМП провеждат диспансеризацията на ЗЗОЛ по Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от специалист съгласно приложение № 9. Задължително здравноосигурителното лице се диспансеризира само с неговото изрично съгласие, документирано в амбулаторния лист.

(3) Лекарите в лечебните заведения за СИМП водят следните регистри:

а) на диспансеризирани ЗЗОЛ;

б) по програми съгласно изискванията на Наредба № 39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

(4) Регистрите по ал. 3 съдържат реквизити съгласно приложение № 7 и ежемесечно се актуализират.

(5) Лечебните заведения за СИМП ежемесечно в сроковете по чл. 182, ал. 1 представят на електронен или хартиен носител регистрите по ал. 4 в РЗОК.

Чл. 133. (1) Високоспециализираните дейности и високоспециализираните медико-диагностични изследвания се назначават само от изпълнители на СИМП.

(2) За специалността “Анестезиология и интензивно лечение” се допуска назначаването на ВСМД от изпълнителите на ПИМП и СИМП.

Условия и ред за извършване на медико-диагностична дейност

Чл. 134. (1) Изпълнителите извършват медико-диагностични изследвания въз основа на “Медицинско направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4), издадено от изпълнител на ПИМП или СИМП.

(2) В медицинското направление за медико-диагностична дейност се описват кодовете на необходимите изследвания, за които има договор с НЗОК. За медико-диагностични изследвания, включени едновременно в няколко пакета съгласно приложение № 15, всяко изследване със своя код се посочва в отделно направление медико-диагностична дейност.

(3) Медико-диагностичната лаборатория осъществява договорената дейност в присъствие на лекар-специалист в рамките на дневния работен график в изпълнение на договора с НЗОК, който не може да бъде по-малък от 4 часа.

Чл. 135. (1) За медико-диагностични дейности, при които в лабораторията се взема биологичен материал, съответният изпълнител може да определи цена за вземане на биологичен материал, като сумата се заплаща от ЗЗОЛ. Цената се определя от изпълнителя, като за изследвания, договорени в НРД, не може да бъде по-висока от 2 лв.

(2) За едно посещение в медико-диагностичната лаборатория се плаща цена, определена по реда на ал. 1, независимо от броя на изследванията.

(3) В случай че ЗЗОЛ заплаща цена за вземане на биологичен материал по ал. 1, лечебното заведение не може да изисква от него за изследвания в същата лаборатория такса по чл. 37, ал. 1, т. 1 ЗЗО.

(4) В лечебни заведения, извършващи медико-диагностични дейности, за които не се плаща сумата по ал. 1, ЗЗОЛ заплащат таксата по чл. 37, ал. 1, т. 1 ЗЗО.

(5) От заплащане за вземане на биологичен материал по ал. 1 се освобождават лицата без доходи, настанени в домове за деца и юноши, домове за деца от предучилищна възраст и домове за социални грижи.

Раздел IV
Качество на дейностите в извънболничната медицинска помощ
(Попр., ДВ, бр. 17 от 2005 г.)

Чл. 136. Оценката на качеството на предоставените услуги от изпълнителите на извънболнична медицинска и стоматологична помощ се извършва по реда на чл. 28 НРД.

Раздел V
Заплащане за извънболнична помощ
Заплащане за първична извънболнична медицинска помощ
(Попр., ДВ, бр. 17 от 2005 г.)

Чл. 137. Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност на изпълнителите на ПИМП по следните елементи:

1. медицинско обслужване на ЗЗОЛ, включени в регистъра на изпълнител на ПИМП, по основен пакет за ПИМП съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;

2. профилактична дейност по програма “Детско здравеопазване”;

3. профилактично наблюдение по програма “Майчино здравеопазване” на ЗЗОЛ, избрали ОПЛ за изпълнител по тази програма;

4. диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и списъка на заболяванията за деца и възрастни, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, за които НЗОК заплаща, съгласно приложение № 8;

5. профилактични прегледи на недиспансеризирани лица над 18 години;

6. неблагоприятни условия на работа, съгласно списък с практиките с неблагоприятни условия за общопрактикуващи лекари и методиката на заплащане, които се изготвят съвместно между НЗОК и БЛС;

7. посещение на ЗЗОЛ от друг здравен район, обърнало се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на медицински проблем;

8. допълнително заплащане на изпълнители на ПИМП в случаите на неусвояване на годишния бюджет за ПИМП по реда на приложение № 16 “Регулативни стандарти”.

Чл. 138. (1) Заплащането по чл. 137, т. 1 се определя в зависимост от възрастта и броя на:

1. задължително здравноосигурените лица с постоянен избор при изпълнителя на ПИМП;

2. задължително здравноосигурените лица, пребиваващи повече от един месец в друго населено място и направили временен избор при изпълнителя на ПИМП.

(2) Броят на ЗЗОЛ по ал. 1, т. 1 се намалява с броя на лицата по ал. 1, т. 2, които са направили временен избор при друг изпълнител на ПИМП, за периода на временния избор.

(3) Броят на ЗЗОЛ по ал. 1 се определя към последно число на месеца или датата на прекратяване на договора.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща ежемесечно на изпълнителите на ПИМП, както следва:

1. по 0,93 лв. за всяко ЗЗОЛ на възраст от 0 до 18 години;

2. по 0,70 лв. за всяко ЗЗОЛ на възраст от 18 до 65 години;

3. по 1,02 лв. за всяко ЗЗОЛ на възраст над 65 години.

(5) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

(6) Плащането по чл. 137, т. 1 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, първите екземпляри на регистрационните форми за избор за новорегистрирани ЗЗОЛ и амбулаторните листове.

Чл. 139. (1) Заплащането по чл. 137, т. 2 е:

1. за извършен профилактичен преглед при лица от 0 до 18 години съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията:

а) на лице от 0 до 1 г. - 3,50 лв.;

б) на лице от 1 до 2 г. - 3,50 лв.;

в) на лице от 2 до 7 г. - 3,65 лв.;

г) на лице от 7 до 18 г. - 6,25 лв.;

2. за извършена имунизация по задължителния имунизационен календар съгласно Наредба № 2 от 2000 г. за видовете имунизации в Република България, вкл. за проба “Манту” и сроковете за извършването им (ДВ, бр. 38 от 2000 г.) на лице от 0 до 18 години - 1,60 лв.;

3. общият брой на заплатените имунизации за 2005 г. на едно лице не може да надвишава максималния брой съгласно приложение № 6.

(2) Плащането на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 2 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, регистър на ЗЗОЛ, включени в програма “Детско здравеопазване”, амбулаторни листове и месечни отчети.

Чл. 140. (1) Заплащането по чл. 137, т. 3 за извършена дейност по диспансерно наблюдение на бременността съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията при посещение на лице, включено в програма “Майчино здравеопазване” при изпълнителя на ПИМП, е 1,20 лв.

(2) Включването на ЗЗОЛ, осъществили правото си избор на ОПЛ за изпълнител на програмата, се извършва след доказване на бременността.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 3 месечно след проверка по фактура, спецификация, регистър на ЗЗОЛ, включени в програмата, основанието за включване на нови лица и амбулаторни листове и месечни отчети.

(4) Общият брой на заплатените профилактични прегледи за 2005 г. не може да надвишава максималния брой съгласно приложение № 6.

Чл. 141. (1) Заплащането по чл. 137, т. 4 за диспансерно наблюдение извън случаите по чл. 137, т. 3 съобразно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, за всяко диспансеризирано ЗЗОЛ при изпълнителя на ПИМП, за едно или повече заболявания е 1,25 лв.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 4 месечно след проверка по фактура, спецификация, регистър на диспансеризираните лица и амбулаторни листове.

(3) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

(4) Общият брой на диспансерните прегледи по диагнози на едно лице за 2005 г. не може да надвишава максималния брой съгласно приложение № 8.

Чл. 142. (1) Заплащането по чл. 137, т. 5 е за профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18 години извън списъка на диспансеризираните лица и е в размер 3,80 лв.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща само един годишен профилактичен преглед на ЗЗОЛ по ал. 1.

(3) Плащанията на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 5 се извършват месечно след проверка по фактура, спецификация и амбулаторни листове.

Чл. 143. (1) Изпълнителят на ПИМП има право на заплащане по чл. 137, т. 6, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно в този договор.

(2) Месечните суми, заплащани от НЗОК, и населените места - центрове на практики с неблагоприятни условия, са посочени в списъка с практиките с неблагоприятни условия за общопрактикуващи лекари и методиката на заплащане се изготвят съвместно между НЗОК и БЛС.

(3) При наличие на повече от един изпълнител на ПИМП с месторазположение на практиката в населеното място сумата се разпределя по съвместно решение на РЗОК и районната колегия на БЛС.

(4) Сумите по ал. 2 и 3 се определят към момента на сключване на индивидуалния договор и се вписват в него.

(5) Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, сумата се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

(6) Изпълнител на ПИМП получава еднократно плащане в размер 300 лв. при наличие на следните две условия:

1. разкрита амбулатория в обособена в областната здравна карта практика, която е била незаета в продължение на последните 6 месеца;

2. декларирано 24-часово осигуряване на лекарска помощ на територията на практиката за срока на действие на договора.

Чл. 144. (1) Заплащането по чл. 137, т. 7 е за извършено посещение на ЗЗОЛ с регистрация в друг здравен район при лекаря в размер 4,15 лв. при следните условия:

1. задължително здравноосигуреното лице е временно извън района, където е осъществило избор на ОПЛ, и при посещението си представи здравноосигурителна книжка;

2. изпълнителят отчита не повече от две посещения на едно и също ЗЗОЛ за месеца.

(2) Плащанията на изпълнителя на ПИМП се извършват по чл. 161, т. 7 месечно след проверка по фактура, спецификация и амбулаторни листове.

Чл. 145. (1) Заплащането по чл. 137, т. 8 е еднократно през месец декември и се определя по методика, съгласувана с БЛС.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП по чл. 137, т. 8 след проверка по фактура и спецификация.

Заплащане за специализирана извънболнична медицинска помощ

Чл. 146. Националната здравноосигурителна каса заплаща по различен ред договорената и извършената дейност за следните дейности от основния пакет СИМП съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК:

1. общомедицински и специализирани медицински дейности по: “Акушерство и гинекология и репродуктивна медицина”, “Вътрешни болести”, “Гастроентерология”, “Гръдна хирургия”, “Детски болести”, “Ендокринология и болести на обмяната”, “Детска ендокринология и болести на обмяната”, “Инфекциозни болести”, “Кардиология”, “Детска кардиология”, “Клинична алергология”, “Детска клинична алергология”, “Клинична токсикология”, “Клинична хематология”, “Кожни и венерически болести”, “Неврохирургия”, “Нервни болести”, “Нефрология”, “Ортопедия и травматология”, “Очни болести”, “Пневмология и фтизиатрия”, “Детска пневмология и фтизиатрия”, “Психиатрия”, “Детска психиатрия”, “Ревматология”, “Детска ревматология”, “Съдова хирургия”, “Оториноларингология”, “Урология”, “Хирургия”, “Медицинска паразитология”;

2. специализирана извънболнична медицинска помощ, оказвана на:

а) задължително здравноосигурени лица от 0 до 6 години от лекар-специалист с придобита специалност по “Детски болести” и педиатър с придобита профилна педиатрична специалност по повод на остри състояния и профилактика по реда на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията;

б) задължително здравноосигурени лица от лекар-специалист с придобита специалност по “Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина”, извършващ диспансерно наблюдение на бременността съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните преглед и диспансеризацията;

3. общомедицински и специализирани медицински дейности съгласно основен пакет по “Физиотерапия и рехабилитация”;

4. специализирана извънболнична медицинска помощ по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК за заболявания извън приложение № 9;

5. високоспециализирани дейности съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;

6. специализирани и/или високоспециализирани медико-диагностични дейности по пакети: “Вирусология”, “Имунология”, “Клинична лаборатория”, “Клинична микробиология”, “Медицинска паразитология”, “Имунохематология”, “Обща и клинична патология” и “Рентгенология” съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;

7. високоспециализираните и скъпоструващите медико-диагностични изследвания, свързани с процеса на медицинската експертиза на работоспособността, по искане на ТЕЛК и НЕЛК, които се финансират от НЗОК съгласно чл. 107, ал. 2 ЗЗ;

8. допълнително заплащане на изпълнители на СИМП и МДД в случаите на неусвояване на годишните бюджети за СИМП и МДД съгласно приложение № 16.

Чл. 147. (1) За видовете специализирана медицинска помощ по чл. 146, т. 1 се заплаща за:

1. реализирано първично посещение при специалист по повод заболявания и състояния - 11,50 лв.;

2. реализирано вторично посещение по повод заболявания и състояния - 5,50 лв.

(2) Първичните посещения за месеца се отчитат пред РЗОК с медицинско направление и с първия екземпляр на амбулаторни листове.

(3) Вторичните посещения, реализирани през месеци, следващи първичното посещение, се отчитат с първите екземпляри от амбулаторните листове, попълнени за вторични посещения и подписани от пациентите. В тях се вписват номерът на медицинското направление за първично посещение и номерът на амбулаторния лист от първично посещение.

(4) За видовете специализирана помощ се заплащат на лечебното заведение за СИМП отчетените вторични посещения, но не повече от 50 % от общия брой на отчетените през месеца първични посещения по ал. 1, т. 1.

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща допълнително 50 % от общия брой първични посещения по ал. 1, т. 1 при специалисти със специалности “Хирургия” и “Ортопедия и травматология” за извършени хирургични процедури, определени със заповед на директора на НЗОК, съгласувано с председателя на УС на БЛС.

(6) Заплащането по чл. 146, т. 1 е месечно след проверка по фактура, спецификация, медицински направления и амбулаторни листове.

Чл. 148. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 146, т. 2, буква “а” се заплаща за:

1. реализирано първично посещение от ЗЗОЛ от 0 до 6 години при лекар-специалист с придобита специалност по “Детски болести” и педиатър с придобита профилна педиатрична специалност по повод на остри състояния - 11,50 лв.;

2. реализирано вторично посещение по повод остри заболявания и състояния - 5,50 лв.;

3. профилактични прегледи по програма “Детско здравеопазване” съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията - 5,50 лв.

(2) Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка по фактура, спецификация с извадка от регистъра на ЗЗОЛ, амбулаторните листове и основанието за включване - бл. МЗ-НЗОК № 3, издадена от ОПЛ.

(3) За видовете специализирана помощ се заплащат на изпълнителя на СИМП отчетените вторични посещения за ЗЗОЛ от 0 до 6 години по повод остри състояния, но не повече от 200 % от общия брой на отчетените през месеца първични посещения по чл. 148, ал. 1, т. 1.

Чл. 149. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 146, т. 2, буква “б” се заплаща за:

1. реализирано първично посещение на ЗЗОЛ, избрало специалист по “Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина” за наблюдение на бременността - 11,50 лв.;

2. реализирано вторично посещение - 5,50 лв.

3. профилактични прегледи по програма “Майчино здравеопазване” - 5,50 лв.

(3) За видовете специализирана помощ се заплащат на изпълнителя на СИМП отчетените вторични посещения на едно ЗЗОЛ съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

Чл. 150. (1) Специализираната медицинска помощ по чл. 146, т. 3 се заплаща за реализиран физиотерапевтичен курс на лечение.

(2) За физиотерапевтичен курс на лечение на определено заболяване се приема комплексно физиолечение, включващо преглед на лекаря и общ брой процедури до 20 броя в курс от група 1, 2 или 3, по преценка на лекаря физиотерапевт в зависимост от обективното състояние на болния, назначеното лечение, промените на лечението за даденото лице, както и оценка на резултата от него.

(3) Процедурите от група 1, 2 или 3, включени в курс на лечение по физиотерапия и рехабилитация, се отразяват непосредствено при провеждането им в бл. МЗ № 509-89 на МЗ.

(4) Националната здравноосигурителна каса заплаща за физиотерапевтичен курс лечение по групи, както следва:

1. група 1 - процедури с физикални фактори от апаратната терапия - 1,05 лв. на процедура;

2. група 2 - процедури с кинезитерапевтични техники - 1,15 лв. на процедура;

3. група 3 - процедури с физикални фактори от апаратна терапия или кинезитерапевтични техники - 1,25 лв. на процедура;

4. заключителен преглед с оценка на резултата от проведеното лечение - 5,50 лв.

(5) Заплащането е месечно след проверка по фактура, спецификация с извадка от регистъра на ЗЗОЛ, амбулаторните листове и основанието за включване - бл. МЗ-НЗОК № 3, издадена от ОПЛ.

Чл. 151. (1) За видовете специализирана помощ по чл. 146, т. 4 се заплаща, както следва:

1. за реализирано първично посещение на ЗЗОЛ, подлежащо на диспансеризация при лекар-специалист за едно или повече заболявания - 11,50 лв.;

2. за реализирано вторично посещение на диспансеризирано лице, подлежащо на диспансеризация при лекар-специалист за едно или повече заболявания - 5,50 лв.

(2) Заплащането по чл. 146, т. 4 е месечно след проверка по фактура, спецификация с извадка от регистъра на диспансеризираните ЗЗОЛ, медицински направления (бл. МЗ-НЗОК № 3).

(3) За видовете специализирана помощ се заплащат на изпълнителя на СИМП отчетените вторични посещения на едно диспансеризирано ЗЗОЛ съгласно изискванията на Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

(4) Високоспециализираните и скъпоструващите медико-диагностични изследвания, свързани с процеса на медицинската експертиза на работоспособността, по искане на ТЕЛК и НЕЛК, се финансират от НЗОК, съгласно чл. 107, ал. 2 ЗЗ.

Чл. 152. (1) Реализирана високоспециализирана дейност по чл. 146, т. 5 и се заплаща по цени, както следва:

№ по ред	Високоспециализирани дейности, изпълнявани в извънболничната помощ	Цени за НРД 2005, лв.
1	Деструктивно лечение на доброкачествени изменения на маточната шийка, с изключение на химична каутеризация	11,50
2	Колпоскопия с прицелна биопсия	11,50
3	Аспирационна ендометриална биопсия	6,50
4	Снемане на анестезиологичен статус за планиране на оперативна интервенция с анестезия	11,50
5	Локално обезболяване	6,00
6	Отчитане на резултатите от кожно-алергично тестуване или тестуване за поносимост при прилагане на локални анестетици	6,72
7	Венозна анестезия	17,00
8	Диагностична горна ендоскопия	18,33
9	Диагностична долна ендоскопия фиброколоноскопия	18,33
10	Диагностична долна ендоскопия фибросигмоидоскопия	18,33
11	Трансфонтанелна ехография	14,90
12	Остеоденситометрия и интерпретация при следните случаи: Болни с трансплантирани органи. Пациенти с хиперпаратиреоидизъм. Пациенти с хипогонадизъм	17,19

НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА

ОБЩА ЧАСТ

Глава втора ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО НРД

Глава трета ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА

Задължения на страните по НРД, както и на ИМП и ИСП относно правата на ЗЗОЛ

Глава четвърта ВИДОВЕ МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНА ОТ НЗОК В ПОЛЗА НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНООСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА

Глава пета ФИНАНСОВА РАМКА НА НРД

Глава шеста ИЗПЪЛНИТЕЛИ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ ПО НРД

Глава седма ОБЩИ УСЛОВИЯ И РЕД ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОРИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Глава осма ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Глава девета КАЧЕСТВО НА МЕДИЦИНСКАТА И СТОМАТОЛОГИЧНАТА ПОМОЩ

Глава десета ДОКУМЕНТАЦИЯ И ДОКУМЕНТООБОРОТ

Глава единадесета ЛЕКАРСТВА, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИАЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК

Раздел II Лекарствен списък на НЗОК и указания за работа с него

Раздел III Условия и ред за предписване на лекарства

Раздел IV Условия и ред за отпускане на лекарства

Раздел V Контрол по предписване и отпускане на лекарства

Раздел VI Условия и ред за предписване и отпускане на лекарства по “Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК”

Глава дванадесета ДЕЙНОСТ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ ВЪВ ВРЪЗКА С ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА

Глава тринадесета ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ИНФОРМАЦИОННОТО ОСИГУРЯВАНЕ И ОБМЕНА НА ИНФОРМАЦИЯ

Глава четиринадесета УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ

Глава петнадесета САНКЦИИ ПРИ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДОГОВОРИТЕ

Глава шестнадесета ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОР С ИЗПЪЛНИТЕЛ НА МЕДИЦИНСКА И СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ